支气管扩张抗生素规范治疗

支气管扩张症抗生素规范治疗•定义：支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。病因继发支气管及周围肺组织的慢性炎症导致支气管壁的损坏扩张和变形病因及发病机制原发支气管先天发育不全(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）(2)先天性巨大气管-支气管症3)马方综合征（Marfan’ssyndrome）病理生理•1．支气管扩张的发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶，其发生部位与病因相关。•2．形态学改变：根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；(3)囊状支气管扩张病理生理•3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成肺动脉血流减少，在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛的血管吻合，支气管循环血流量增加。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能受损，并随病情进展逐渐加重。病程较长的支气管扩张，因支气管和周围肺组织纤维化，可引起限制性通气功能障碍，伴有弥散功能减低。病理支气管管壁破坏柱状扩张、囊状扩张、不规则扩张临床评估和检查症状体征实验室检查影像学检查咳嗽咯痰咯血呼吸困难非胸膜性胸痛焦虑发热乏力食欲减退、消瘦湿性啰音哮鸣音发绀杵状指右心衰炎性指标免疫检测肺功能血气分析微生物检查高分辨率CT支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62±0.13支气管扩张囊状支扩•柱状支扩柱状支扩高分辨肺CT(HRCT)支气管扩张症抗菌药物治疗•出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。•仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌（PA）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素•铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素•(1)近期住院；•(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；•(3)重度气流阻塞(FEV130%)；•(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松2周）•至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）。•无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。还应根据当地药敏试验的监测结果调整。关于MDR、XDR、PDRMDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类以上的药物耐药；XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一PA下呼吸道感染的治疗（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）（二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂品名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6PA下呼吸道感染的治疗（三）碳青霉烯类品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药物的敏感度只有30%左右。※厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。PA下呼吸道感染的治疗（四）噻肟单酰胺菌素类•氨曲南PA对其敏感度为49.9%；•可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G-菌感染者;•一般不单独用于抗PA感染，需联合，发挥协同作用。（五）喹诺酮类品名环丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5PA下呼吸道感染的治疗注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：品名左氧氟沙星环丙沙星给药方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（欧美指南建议最大可用至0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8hPA下呼吸道感染的治疗（六）氨基糖苷类阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不单独应用于肺部感染；浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；建议疗程通常不超过1周。我国欧洲ATS阿米卡星推荐剂量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qdPA下呼吸道感染的治疗（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整异质性耐药，常需联合其他抗菌药物异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。PA下呼吸道感染的治疗（八）磷霉素PA对磷霉素的敏感度为53.6%一般不单独应用作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的耐药性要更高；多数抗菌药物(如β-内酰胺类、氟喹诺酮类)的建议疗程为10～14d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。PA下呼吸道感染的治疗抗菌药物的合理使用•对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗•对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）•联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）PA下呼吸道感染的治疗说明：对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素（国外）。抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被膜相关感染有协同作用。磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。时间差治疗学（1h）方案减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性PA下呼吸道感染的治疗据PK/PD理论确定给药方法：青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）时间依赖性3～4次/日碳青霉烯类时间依赖性（较长PAE）3～4次/日缓慢持续静脉输注2～3h（严重感染）PA下呼吸道感染的治疗氨基糖苷类药物1次/日副作用为时间依赖耳、肾对其摄取具有“饱和”现象首次接触效应药效为浓度依赖PA下呼吸道感染的治疗氟喹诺酮类药物左氧氟沙星t1/2较长1次/日药效为浓度依赖副作用为浓度依赖环丙沙星t1/2较短ADR2～3次/日PA下呼吸道感染的治疗多黏菌素浓度依赖性3～4次/日磷霉素时间依赖性3～4次/日PA下呼吸道感染的治疗局部抗菌药物的雾化治疗氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类有结构性肺病变的PA感染建议在全身应用的基础上应用/静脉治疗的补充一般不建议β-内酰胺类抗生素雾化吸入雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准PA下呼吸道感染的治疗疗程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程10～14d治疗的目标应是临床表现好转而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常推荐2周疗程特殊情况下可适当延长疗程PA下呼吸道感染的治疗综合治疗气道分泌物的引流和廓清免疫治疗营养支持抑制细菌生物被膜的形成（慢性PA感染）大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素；氟喹诺酮类也有类似的抑制PA生物被膜形成的作用。谢谢！