水电解质紊乱

补充水电解质，维持水和电解质平衡；维持有效血容量，保证循环状态稳定；补充糖、蛋白质、脂肪乳、维生素，微量元素等，为机体提供必要的营养成分；入院患者，考虑如何补液？1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。（注：休克时先晶后胶）补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量。对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：量:1.根据体重调整2.根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3-5ml/kg。3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）质：1.每日所需葡萄糖250-300g,所需盐3-4g,钾3-4g；一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。1以恢复水电为目的的输液（无大量失血，肝肾功能正常者）补什么：平衡液为主，生理盐水及5%Glu（药物载体）补多少：35~50ml/kg/d补多快：最好24h匀速输入（心功能忌讳大量快速输入），或200ml/h2以稳定血容量为主的输液（优先）补什么：平衡液，胶体液补多少：根据CVP等监测来定，最大可到1万ml以上补多快：血容量不足需要快速输入，双通道，1000ml/h，根据尿量（20ml/h）和血压调节速度---此时禁用利尿剂要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，可根据下列输液指标进行调整：①尿量适宜。肾功能正常时，一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。②安静、神志清楚、合作③末梢循环良好、脉搏心跳有力④无明显口渴⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠⑥无明显血液浓缩⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平心衰患者液体潴留的评估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张，双下肢或全身水肿，腹水（移动性浊音）、胸水（叩诊异常浊音）。辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。中心静脉穿刺测CVP值，或者有条件使用PICCO监测。根据液体潴留的情况适当利用利尿剂心衰患者应严格监测24小时液体出入量考虑补液时应遵循以下原则：1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30gtt/min，而严重心衰病人：成人≤20gtt/min，婴幼儿≤10gtt/min2.密切监测尿量、血K等电解质；3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；4.称体重：早餐前、穿相同的衣服称，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在1500ml，尿量1500ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500－2000ml也不为过；临床上需密切监测患者血压及血氧饱和度等情况。外科常见一些失血性休克的患者，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率。一、临床上失血量的判断1.视觉判断：即靠肉眼观察出血量的多少。2.根据血压和心率变化判断：（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过10mmHg，常提示血容量减少10%，这项指标较CVP更敏感。3.低血容量程度：估计失血量（%）收缩压kPa（mmHg）脉率（次/min）15-2010.6-12.0（80-90）100-12020-408.0-10.6（60-80）120408.0（60）速、弱休克患者的液体管理4.中心静脉压（CVP）：（1）70kg成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降至7cmH2O。5.血细胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。6.骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量：骨盆骨折1500-2000ml；髂骨骨折500-1000ml；股骨骨折800-1200ml；胫骨骨折350-500ml；肱骨骨折200-500ml；尺桡骨骨折300ml；单根肋骨骨折100-150ml。7.X线片估计失血量：一侧肋膈角消失500ml；一侧上界达肺门水平500-1000ml；一侧胸腔顶部1500-2000ml。1.首先要树立扩容第一、输血第二观念；2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期阶段就及时有效地开始容量治疗，成功的机会将大大提高；3.对出血未控制前限制补液（休克有逆转），把MAP控制在50-60mmHg内，一旦出血控制，应立即开始积极液体复苏；4.尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受要比低血容量好得多；5.在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；6.输晶体液与输胶体液比单输晶体液好；7.对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kg·h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血压回升可再减至10-15ml(kg·h)或5-10ml/(kg·h)维持；8.不能丢多少补多少，而是需多少补多少；9.液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质和内环境紊乱。有人观察休克后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是动脉压、尿量和静脉压，而是心脏指数（CI）4.5L/（min·m2），氧运输（DO2）550ml/(min·m2)，以及氧耗量（VO2）170ml/(min·m2)。谢谢！尽早去除病因，可使使患者不再持续失液，有利于患者的自身的代偿，同时可提高补液治疗的效果。补液是治疗高渗性缺水的关键，能口服者尽量采取口服补液，不能口服或者病情严重者则需静脉补液。水过多是指水在体内过多潴留，若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。病因：抗利尿激素代偿性分泌增多，抗利尿激素分泌失调综合症，肾脏水排泄障碍，肾皮质激素和糖皮质激素分泌不足，渗透阈重建，抗利尿激素用量过多。临床表现：急性水中毒：发病急骤。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。若发生脑疝时可有相应神经定位体征。慢性水中毒：可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症状所掩盖。病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一般无凹陷性水肿。诊断：根据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出明确诊断。治疗：积极治疗原发病，立即停止水的摄入，加快机体排出多余的水分。对于水中毒，程度较轻者，在停止水分摄入，机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度较重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。血清钠低于135mmol/L分类：缺钠性低钠血症：体内总钠量减少稀释性低钠血症：水过多，血钠稀释转移性低钠血症：钠从细胞外转至胞内消耗性低钠血症：恶性肿瘤，肝硬化晚期治疗：主要是纠正低钠血症和治疗基础疾病。可参照临床分型来确定治疗方案：对于急性症状性低钠血症要积极治疗，主要是纠正低钠血症以及维持正常的循环血量；对于慢性症状性低钠血症主要是限制水的摄入以及治疗原发病；对于特殊类型的低钠血症主要是行病因治疗。血清钠高于145mmol/L根据发生的原因和机制分为浓缩性高钠血症和潴留性高钠血症二种临床表现：浓缩性高钠血症表现为高渗性失水；潴留性高钠血症以神经精神症状为主要表现治疗：积极治疗原发病防止水分的进一步丢失，严格注意每日出入水量平衡及检测电解质等指标的变化，控制钠摄入和不当的钠输入。钾缺乏和低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L分类：缺钾性、转移性和稀释性病因：①钾摄入减少，如长期禁食；②由胃肠道丢失过多，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘或长期腹泻、使用泻药等；③由肾脏丢失过多，如急性肾衰的多尿期，肾小管性酸中毒，盐皮质激素（醛固酮）分泌过多或长期使用排钾利尿药等；④钾由细胞外向细胞内转移，如大量输注葡萄糖与胰岛素，碱中毒等；⑤静脉营养中钾盐补充不足神经肌肉症状：A.肌无力主要以四肢近端肌肉为最多，严重者可延及躯干与呼吸肌；少数病例有手指发硬、持物费力、腿沉、头抬不起、眼睑下垂等。偶尔有行路不稳，蹲下站不起来，卧床不能翻身。B.感觉障碍则不多见，一般表现为肌痛，如肩痛、颈痛、周身酸痛，偶尔可有麻木感。C.慢性重度缺钾时，可产生弥漫性肌病伴有纤维萎缩及肌球蛋白尿。胃肠系统:开始时可有口苦、食欲不振、食量减少、便秘等。如同时伴有脱水则有口干、口渴，严重病例则有恶心、呕吐，大量失去胃肠液后，则脱水及缺钾加重，可引起肠麻痹而发生胃肠蠕动消失、腹胀或肠梗阻等现象。中枢神经系统症状:多见于严重的患者，轻者较少发生或仅表现为烦躁不安、情绪波动、倦怠等；严重者则有精神不振、嗜睡，以至定向力减退、神志不清、谵妄，陷入昏迷。脑电图一般较少变化，有时可见到弥漫性慢波型。循环系统症状:A.血清钾降低可致心律紊乱，主要是房性及室性早搏，偶尔也有房性心动过速或心房扑动等症状。B.长期慢性缺钾可使末梢血管舒张，血压降低，同时由于心肌受累而致心脏扩大，心肌收缩功能下降，严重者可发生心力衰竭，此时更因缺氧而加重中枢神经系统的症状。在缺钾时，使用洋地黄类药容易出现洋地黄中毒现象。心电图改变：①出现u波；②T波低平；③ST段改变；④心律失常(特别是当患者同时服用地高辛时)；⑤无脉性电活动(PEA)或心脏停搏。诊断：根据病史和临床表现即可作出低钾的诊断。实验室检查发现血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查发现特征性改变可作为辅助诊断。去除引起低钾的因素，尽早恢复患者的日常饮食一般能口服者尽量采取口服补钾，对于不能口服或缺钾严重者则宜采取经静脉补钾，如发生心律失常或严重低钾血症(血钾2.5mmol/L)时应静脉补钾。尿量达30ml/h时才行静脉补钾参考血钾降低程度，每天补钾40～80mmol（约3～6g氯化钾），补钾应分次进行，每天补钾量可递增，最高每天补钾量可达100～200mmol输注的速度过快或者浓度过高易出现高钾，所以静脉补钾是一