优e保个人医疗保险(2017版)条款

第1页共13页永诚财产保险股份有限公司优e保个人医疗保险（2017版）条款总则第一条合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。第二条被保险人符合保险人承保条件，80周岁以下且初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。第三条投保人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人，或对被保险人有保险利益的其他人。第四条受益人除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条保险责任（一）一般医疗保障在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。到本合同期满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同期满日后30日内的住院医疗费用。2.特殊门诊医疗费用指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的特殊门诊医疗费用，包括：（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。第2页共13页3.门诊手术医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门诊手术费用。4.住院前后门（急）诊医疗费用指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。对于以上4类医疗费用，保险人对于被保险人需个人支付的、合理且必要的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付的保险金之和以本合同约定的一般医疗保障的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到约定的本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。（二）恶性肿瘤医疗保障在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，且在医院接受住院治疗的，保险人首先按照本条款第五条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任：1.恶性肿瘤住院医疗费用指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。到本合同期满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的恶性肿瘤住院医疗费用。2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用指被保险人在医院接受恶性肿瘤特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤门诊手术费用。4.恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受恶性肿瘤门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用）。对于以上4类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、合理且必要的金额，依照约定第3页共13页的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付的保险金之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保障的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到约定的本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。第六条补偿原则和赔付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。免赔额金额之内的抵扣原则以本条款第九条的约定为准。（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。责任免除第七条因下列情形之一导致或在下列期间被保险人支出医疗费用的，或发生如下损失和费用的，保险人不承担保险金给付责任：1.投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；2.被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；3.被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；4.被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6.被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；7.被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；8.被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；9.被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；10.整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；11.被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；12.被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；13.牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；14.被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；第4页共13页15.被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；16.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；17.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；18.核爆炸、核辐射或者核污染；19.本合同约定的免赔额；20.其他任何不属于本合同保险责任范围内的损失。保险金额、免赔额与给付比例第八条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的一般医疗保障的保险金额和恶性肿瘤医疗保障的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。第九条免赔额本合同的免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均指保单年度内的年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。除另有约定外,本合同在每个保单年度内对应的免赔额为8000元人民币。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受住院治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的恶性肿瘤相关医疗费用，保险人在给付保险金时，不扣除免赔额。投保人连续投保本合同的，若被保险人在以往保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院治疗的，对于本合同保险期间内发生的符合本合同约定的恶性肿瘤相关医疗费用，保险人在给付保险金时，不扣除免赔额。第十条给付比例本合同的给付比例是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的医疗费用的百分比。除另有约定外，本合同保险金的给付比例详见下表：给付条件给付比例如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，且已按照要求从社会医疗保险获得该次治疗可报销的医疗费用补偿100%如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未按照要求从社会医疗保险获得该次治疗可报销的医疗费用补偿60%第5页共13页如果被保险人以无社会医疗保险身份投保100%另外，被保险人因罹患本合同保险责任范围内的恶性肿瘤，在医院的特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住的，其中无法从社会医疗保险获得补偿的部分，给付比例为100%。本合同双方另有约定的，由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。保险期间第十一条保险期间除另有约定外，本合同的保险期间为一年，具体以保险单中载明的起讫时间为准。第十二条连续投保本合同期满，投保人可向保险人申请连续投保本合同。连续投保不计算等待期。连续投保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在连续投保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的连续投保费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理连续投保手续。如被保险人超过80周岁或本保险合同统一停售，保险人不再接受投保人连续投保申请。本合同期满前，经投保人申请,保险人签发保单，视同为连续投保。连续投保保单和上年度保单的保险期间在时间上不间断。本合同期满前因投保人未全额缴纳连续投保保费的，投保人需重新申请投保，经保险人审核同意后签发保单，且需重新计算等待期。保险人义务第十三条提示和说明订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十四条保险单和保险凭证本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。投保人、被保险人义务第十五条交费义务除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。第十六条如实告知第6页共13页投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。第十七条住址或通讯地址变更告知义务投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十八条变更批注在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险