附录A病原微生物实验活动风险评估表

附录A（资料性附录）病原微生物实验活动风险评估表表A.1病原微生物实验活动风险评估表单位名称宜良县匡远街道办事处中心卫生院课题负责人杜鹏课题名称本室生物安全风险评估实验活动简述对进入我院临床标本进行临床检验、生化检验、免疫学检验。实验室级别BSL-1；BSL-2（普通型□加强型□）；BSL-3□；BSL-4□ABSL-1□；ABSL-2□；ABSL-3□；ABSL-4□病原微生物特征病原微生物名称乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、轮状病毒、艾滋病毒（I型和II型未知病原微生物是□否危害程度分类一类□；二类；三类；四类□预防和治疗措施治疗药物疫苗□特异抗血清□对人感染剂量传播途径呼吸道接触□消化道□母婴传播血液传播性传播媒介□环境中的稳定性稳定；较稳定□；不稳定□消毒、灭菌方法化学法：有效消毒剂1优氯净；2；物理法：压力蒸汽灭菌器；干热灭菌□；紫外线；其他：人畜共患病原体是□否涉及遗传修饰生物体（GMOs）是□否实验室感染报道有□无病原微生物实验活动的评估实验活动标准操作程序有无□应急预案有无□样品类型纯培养物：□临床样品：血液；体液；咽试子；组织标本环境样品：灭活材料：□其他：感染因子的浓度高□；较高□；低□；一次操作最大样品量10mL；10mL～5L□；≥5L□感染性物质分离□；培养□；鉴定□；制备□；其他：易产生气溶胶的操作离心；研磨□；振荡□；匀浆□；超声□；接种□；冷冻干燥□；其他：气溶胶防范措施有；无溢洒风险有；无□锐器使用是；否□；如使用，锐器标准操作规程：有；无□动物感染实验涉及□不涉及如涉及，实验动物名称：数量：有无下列风险：a.抓伤、咬伤：有□；无b.动物毛屑、呼吸产生的气溶胶：有□；无c.解剖、采样、检测：有；无□d.排泄物、分泌物、组织/器官/尸体、垫料处理：有；无□e.动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效：有□；无f.动物逃逸风险：有□；无g.是否涉及无脊椎动物：有□；无废物处理程序有；无□危险化学品有□；无设施设备因素评估实验室实验室符合标准要求：是；否□生物安全柜年检□年检周期：_不确定□压力蒸汽灭菌器年检□年检周期：_不确定灭菌效果验证：化学指示卡；生物监测法□；热力灭菌验证□；离心机普通离心机；超速离心机□；生物安全型离心机□个体防护装备手防护装备乳胶手套特殊手套□躯体防护装备医用白大衣手术服□连体服□隔离衣□呼吸防护(自吸过滤式)装备类型医用防护口罩半脸式面罩□全脸式面罩□适合性检验合格不合格□眼面部防护装备眼镜□护目镜防护面罩□足部防护装备防护鞋□鞋套正压防护装备外源送风式全身□头面部□过滤送风式全身□头面部□压缩气体有□无液氮使用有□无其他设施、设备a.摇床、培养箱等：合格□；不合格□b.废物、废水处理设备：合格；不合格□适用时，包括：c.防护区的密闭性，压力、温度与气流控制：合格；不合格□d.互锁、密闭门以及门禁系统：合格；不合格□e.与防护区相关联的通风空调系统及水、电、气系统等；合格；不合格□f.安全监控和报警系统：合格；不合格□g.动物饲养、操作设施、设备：合格□；不合格□h.菌（毒）种及样本保藏设施、设备：合格；不合格□i.防辐射装置：合格□；不合格□j.生命支持系统、正压防护服、化学淋浴装置等：合格□；不合格□生物安保措施合格；不合格□；其他：人员评估a.专业及生物安全知识、操作技能：合格；不合格□b.对风险的认知：合格；不合格□c.心理素质：合格；不合格□实验活动人员及维保人员d.生物安全培训考核：合格；不合格□e.意外事件/事故的处置能力：合格；不合格□f.健康状况：合格；不合格□g.对外来实验人员安全管理及提供的保护措施：有无□知情同意书签订；未签订□；评估结论评估意见风险在可控范围内风险在不可控范围内□评估人（签字）年月日室主任意见同意开展实验活动不同意开展实验活动□（签字）：年月日生物安全委员会意见同意开展实验活动不同意开展实验活动□（签字）：年月日法人意见同意开展实验活动不同意开展实验活动□（签字）：年月日