儿童室间隔缺损(2017)

儿童室间隔缺损临床路径（2017年版）一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72），年龄在18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72)。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.不合并重度肺动脉高压的患者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）不超过2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用一代或二代头孢类抗菌素，术前0.5-2小时静脉注射。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复6-8天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用一代或二代头孢类抗菌素。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。3岁以上患者4万元；1－3岁患者4.5万元；1岁以下患者5万元。二、室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10:Q21.0）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：11-15天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□病史询问，体格检查□完成入院病历书写□安排相关检查□上级医师查房□汇总检查结果□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□气管插管，建立深静脉通路□手术□术后转入重症监护病房□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□先心病护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图、超声心动图长期医嘱：□强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：□拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术□备皮□备血□术前禁食水□术前镇静药（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□心脏体外循环直视术后护理□禁食□持续血压、心电及血氧饱和度监测□呼吸机辅助呼吸□预防用抗菌药物临时医嘱：□床旁心电图、胸片□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估（营养状况、性格变化等）□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者按时禁水等）□随时观察患者病情变化□记录生命体征□记录24小时出入量□定期记录重要监测指标病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-5日（术后第1天）住院第5-8日（术后第2-4天）住院第9-12日（术后第5-8天）主要诊疗工作□医师查房□清醒后拔除气管插管□转回普通病房□观察切口有无血肿，渗血□拔除胸管（根据引流量）□拔除尿管□医师查房□安排相关复查并分析检查结果□观察切口情况□检查切口愈合情况并拆线□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流饮食□氧气吸入□心电、无创血压及血氧饱和度监测□预防用抗菌药物□强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：□心电图□大换药□复查血常规及相关指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□二级护理（酌情）□饮食□停监测（酌情）□停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）□复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化□大换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□拆线换药主要护理工作□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□术后康复指导□病人一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，利于恢复□术后康复指导□帮助病人办理出院手续□康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名三、儿童室间隔缺损手术基本操作规范（一）适应证。1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5者，需要手术治疗。2.对于存在严重肺部感染，经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者，应当考虑急诊手术。3.限制性室间隔缺损的患儿，l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类患者是否手术仍有争议。（二）术前准备。1.完成术前常规化验检查。2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（三）麻醉、体外循环方法。静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(简称ACT)保持在480秒以上。（四）手术方法。1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2.心脏切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免误伤传导系统，容易显露及避免误伤主动脉瓣，保全了右心室的完整，极少发生术后切口出血问题。经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄(如法洛四联症)。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支5-10mm。干下型室缺经肺动脉切口修补。3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位。有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损，用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切口。4.闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用4-0无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第l个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时针方向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针时，都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损伤主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织，看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个转移针：一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体的传导束，转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针用无创双头针线，先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部，然后再用另一针直接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后，接着再缝4-5个带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般不要超过2mm，以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时，注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。（2）间断及连续缝法固定室缺补片：经右心房切口，缺损边缘的头侧显露较差，如用间断褥式(带小垫片)缝法则手术操作比较容易，而缺损的足侧边缘显露较好，用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法同(1)所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向连续缝合，到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前，停止左心吸引，使左心室腔充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存气体随血液挤出心腔外，再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉阻断钳，并将主动脉根部灌注停跳液的针管连通左心吸引，持续负压吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下，闭合右心房切口。右心房切口一般用4-0无创针线缝两道，第1道为连续褥式缝合，第2道为单纯连续缝合。避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时均存在误伤缺损后下缘传导束的可能性。根据传导束的走行以及传导束与膜周缺损的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应当缝在距边缘2-3mm处。（3）右心室切口：右心室切口撑开后再用小静脉拉钩向头侧提拉漏斗间隔，进一步显露室间隔缺损的下缘、三尖瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成的缺损后上边缘。经右心室切口修补，可用间断褥式(带小垫片)加连续缝合固定补片。第1个褥式缝在隔叶与小梁间隔缘的临界处，距缺损下缘约3mm，相当于内乳头肌水平线下。然后顺时针方向在第1针附近缝第2个褥式，通常这一缝线即转移针，打结后消除间隔与瓣叶的间隙。接着缝第3或第4、5针褥式，每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部，距瓣环不超过2mm处出针。第2个转移针缝在主动脉瓣环或前叶与心室-漏斗皱褶附近。然后再缝l-2针间断褥式即缝到缺损上缘。各缝线穿过补片后，将补片送人心腔，每对缝线打结后缺损的大部分已闭合，余下未闭合部分用连续缝法(逆时针方向)将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线时，停止左心吸引，请麻醉师加压膨肺，将左心内气体驱出左心腔。在开始连续缝合补片时，即可复温。将主动脉根部灌注液针管与左心吸引连通，开始负压吸引排气并松开主动脉阻断钳，使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下，用4-0或5-0无创针线先连续褥式缝合一道，再单针连续缝合一道，使右心室切口密切对合。（4）经肺动脉切口：显露出干下室缺的右上边缘，即分隔两组半月瓣的纤维嵴。室缺的下缘均为肌性组织。缺损位于肺动脉下，略呈三角形。缺损要用补片闭合，不宜直接缝合，以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损的另一个特殊问题