经胸超声评价心脏功能

评价方法？？？治疗决策预后评估左心室功能LVFunction临床诊断收缩功能•临床意义•测量方法舒张功能•临床意义•测量方法左心室功能评价定义：EF=(EDV-ESV)/EDV*100%容积变化率，并非心肌收缩性的直接评价左心室大小、室壁厚度等影响测量准确性传统的左室容积测量方法M型：数学模型假设，准确性易受干扰2D：内膜描记，对图像质量要求高，几何假设临床评价LVGSF的传统指标：LVEFM型超声心动图测量左室收缩功能优点：简便易行缺点：左心室几何形状的改变影响M型超声心动图测量左心室容积的准确性，如冠心病室壁瘤二尖瓣反流时高估EF值心尖四腔心切面心尖二腔心切面二维超声心动图测量左室收缩功能分别于舒张期末和收缩期末人工描绘心内膜轮廓进行测量，采用改良辛普森法计算出LVEDV和LVESV优点可测量复杂形状的容积，解决了冠心病室壁瘤及不规则的心肌收缩对心室容积的测量。缺点心内膜分辨率相对低，操作相对复杂，确定左心室长轴有一定困难•LVEF能否准确反映左心室收缩功能？•有没有更简单、更准确的方法？问题心腔造影负荷超声心动图心肌造影组织多普勒技术二维斑点追踪技术瓣环位移和瓣环夹角定量三维容积成像左室射血功能测量新方法11造影后左室心内膜造影前左室心内膜心腔造影（1）—LVO优势劣势•提高测量左心室收缩功能的准确性•改善不同时相心内膜边界显影的差异•依赖于二维心尖平面Simpson法•声学造影剂价格昂贵，限制了LVO在临床上的广泛推广和应用12心腔造影（1）—LVO•观察负荷前后心脏运动的改变•评估心脏功能•发现心脏早期缺血性改变•检查时间长•主观依赖性•诱发心肌梗死可能缺血性心肌病—负荷超声心动图•心肌灌注有无充盈缺损•造影剂时间-强度曲线•更好地判断缺血部位•参数叠加显像，更直观•假性灌注缺损•假性灌注现象缺血性心肌病—心肌造影（MCE）室壁不同节段运动位移变化室壁不同节段运动速度比较组织多普勒技术—TissueDopplerImaging意义不足•基于高帧频TDI图像•速度曲线反映局部心肌收缩和舒张功能•应变曲线反映局部心肌的变形能力•应变率曲线反映局部心肌的变形速度•比较不同节段的曲线运动同步性，测定不同步的时间差•角度依赖性•需要高帧频图像，损失了空间分辨率组织多普勒技术—TissueDopplerImaging任何一次运动均可在三个方向分解R(径向)C(圆周)(纵向)L心肌节段运动R二维斑点追踪技术—SpeckleTrackingImaging,STI心肌运动的空间分解应变定量参数叠加显像二维斑点追踪技术—SpeckleTrackingImaging,STI临床价值不足之处•基于高帧频二维灰阶图像•测量无角度依赖性•定量信息丰富：应变、应变率、速度、位移、旋转、扭转、射血分数•早期发现心肌损伤和微小病变•多方面评价心肌功能•图像质量要求高•左心室17节段功能分析，需要在6副切面完成•花费时间长二维斑点追踪技术—SpeckleTrackingImaging,STIAMA夹角健康人群AMA-时间曲线020406080100120140160Time(sec)0.1620.3250.4870.650.8120.9751.1371.2991.4621.6241.7871.9492.1122.2742.436020406080100120140160Time(sec)0.20.4010.6010.8021.0021.2031.4031.6041.8042.0052.2052.4052.6062.806心功能降低AMA-时间曲线主动脉二尖瓣环平面夹角—AortamitralAngle,AMALVVAMA二尖瓣环位移-时间曲线主动脉瓣环位移-时间曲线瓣环位移定量—AnnulardisplacementquantificationLVEF与AD(mid-M)、AMA(max-min)回归关系密切（r2=0.677）直线回归方程：y=10.96+2.49x1+0.77x2LVEF：yAD(mid-M)：x1AMA(max-min)：x2LVEF与AD、AMA的回归分析N=173临床价值不足之处•操作简单、测量快速、可重复性好•AMA及AD与左心室功能密切相关，早期反映心肌受损程度•AMA的准确测量有助于手术计划的制定，对于左心瓣膜相关的手术有重要意义，避免严重并发症发生，提高手术效果•不适用于心律不齐患者•不能对钙化瓣环进行定量AD与AMA性能•基于AHA17节段模型•同步显示17节段容积曲线三维心功能定量优势•评价左心室运动同步性的有效工具•节段容积-时间曲线，时序图，位移图•3D运动报告劣势•基于多周期容积拼接，不适用于心律不齐患者三维心功能定量左心室压力最大上升速率（dp/dtmax）当存在二尖瓣反流时，可根据CW测量的二尖瓣反流频谱计算dp/dtmax二尖瓣反流频谱在频谱上标出1m/s和3m/s处，测量二点之间的时间Δt1m/s3m/sΔtdp/dtmax=Δp(mmHg)×1000/Δt(ms)=4(V12-V22)×1000/Δt=4×(32-12)×1000/Δt=32000/Δt时间Δt越短，上升速率越快，左室心肌收缩力越强时间Δt越长，上升速率越慢，左室心肌收缩力越差正常：＞1200mmHg/s，提示左心室收缩功能良好临界值：1000～1200mmHg/s异常：＜1000mmHg/s，提示左心室收缩功能减低与心导管测量的LVdp/dt相关性良好（r=0.98，p＜0.05）ChungN，etal.JASE1992，Mar-Apr;5(2):147-52.优点：对二维图像质量要求不高简单易行可评估中-大量二尖瓣反流患者的左室收缩功能缺点：无二尖瓣反流时无法使用Diastolicdysfunction(DD)：舒张功能不全左室舒张、充盈、松弛的能力下降，不论EF是否下降以及患者是否存在充血性心力衰竭(CHF)Diastolicheartfailure(DHF):舒张性心力衰竭指DD患者合并有呼吸困难、静脉淤血、肺淤血等充血性心力衰竭临床表现NEnglJMed2004;351:1097-105.关于舒张功能充血性心力衰竭的症状和体征左室收缩功能正常或仅有轻度异常左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据无瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）舒张性心力衰竭（ESC2005）流行病学研究提示DHF占CHF的30-55%随年龄增大，75岁以上患者DHF发病率和死亡率显著增加JAMA.2008;300(4):431-433.DHF的流行病学DHF年死亡率5-8%住院患者在院死亡率2.9%出院1年死亡率22-29%5年死亡率高达65%NEnglJMed2006;355:251-9.DHF的预后ACC/AHAguideline:JAmCollCardiol2001;38:2101-13.DD评估金标准——心导管检查测量LVFP心脏超声的意义：测量EF排除瓣膜病、成人先心病定性、定量评估左室舒张功能DD的诊断收缩期左室内压降低，射血减少压力容积曲线向下、右移位舒张期左室内压升高，左室容积减小压力容积曲线向上、左移位导管检查绘制压力-容积图超声检查——无创，方便，价廉，可重复定性：定量：二尖瓣血流频谱无创估测LVEDP肺静脉血流频谱LAP组织多普勒PAP…….DD和超声评估左室舒张末压测量LVEDP=AODPPAODP主动脉舒张压，可用肱动脉舒张压代替P主动脉瓣舒张晚期反流压差正常值3mmHg左房收缩压测量LASP=LVSPPLVSP左室收缩压，可用肱动脉收缩压代替P二尖瓣反流压差正常值7mmHg轻度异常中度异常重度异常：可逆、不可逆舒张功能不全分级心电图二尖瓣血流（MVF）肺静脉血流（PVF）TDI彩色M型：血流播撒时间（FPT）左心房大小/左心房容积左心室射血分数左心室肥厚2DDoppler二尖瓣血流和组织多普勒E/e评价DDAR波峰值0.25m/s或时限A波时限+30ms即可诊断DD肺静脉血流频谱正常人23±6ml/m2松弛异常25±8ml/m2假性正常31±8ml/m2（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比EmAmSm组织多普勒正常异常双频多普勒正常：E/e≤10舒张功能不全：10≤E/e≤15左室充盈压升高：E/e15对心律不齐或房颤患者更有优势•房颤患者A峰，a’峰，AR峰均消失•房颤患者RR间期不等，各种测值在不同心动周期变异较大，严重影响超声指标测量重复性房颤患者DD的超声诊断传统E/e’与LVFP有良好线性相关同步E/e’与LVFP有线性相关更密切E/e测值与LVFP的关系左室舒张功能评价注意事项舒张功能指标受心室前负荷、后负荷、HR、心肌收缩力、心肌松弛性及心肌僵硬度、年龄等因素影响到目前为止对舒张功能的评价尚无直接指标，上述各种评价方法单独应用均可能导致偏差，因此应综合各个指标进行评价，并尽量排除各种影响因素舒张期充盈模式意义的判断取决于疾病类型、治疗反应及疾病阶段如DT150ms，E/A比值2时，预后较差左房压增高和MR时可出现假性正常表现•Tei指数（TeiIndex）由日本学者ChuwaTei于1995年提出•Tei指数=等容舒张时间(IRT)+等容收缩时间(ICT)/射血时间(ET)•研究发现Tei指数可以较好的综合评价心脏整体收缩功能和舒张功能，亦被称为“心功能综合指数(MPI)”Tei指数右室收缩功能评估射血分数难以测量，不被应用有必要联合应用多个切面心尖4腔切面和剑下切面为观察室壁运动异常的最佳切面在临床实践中通常用定性方法评价右室功能三尖瓣瓣环位移（TAPSE）M型超声三尖瓣瓣环位移（TAPSE）TASPE16mm提示右心室收缩功减低代表了三尖瓣侧瓣环在长轴方向收缩期向心尖部运动的幅度反映右心室长轴方向的整体收缩功能优点：简单、快捷无需高端机器图像质量要求低重复性好缺点：假设局部运动代表复杂三维结构角度依赖负荷依赖与放射性核素显像所测得的RVEF相关性良好1,2（R=0.92）1.KaulS.etal.AmHeartJ.1984Mar;107(3):526-31.2.BleekerGBetal.Heart2006;92(SupplI):i19–26..TAPSE,mm右心室射血分数,%520103015402050组织多普勒（三尖瓣瓣环收缩期速度s，）优点：简单可重复性好脉冲多普勒无需额外软件缺点：对非基底段可重复性差角度依赖假设局部功能代表整体功能不适于RV节段性运动异常患者E’A’S’10cm/s考虑右室收缩功能异常面积变化率（Fractionofareachange,FAC）面积变化率(FAC)=100*(EDarea-ESarea)/EDarea•用于评价右心室整体收缩功能•重复性较差FAC35%提示右心室收缩功能降低RVFAC与CMR测量的RVEF具有良好的相关性•左室射血分数仍然是评价左室收缩功能最常用的指标，可以通过LVO、MCE、StressEcho以及3D容积定量等方法进一步提高测值准确性•整体收缩运动评价指标包括ESV、EF、FS、AMA、AD等•局部收缩功能评价指标包括应变、应变率、达峰时间、节段EF、运动速度、位移等•舒张功能评价指标除常规应用指标外，E/e’可用于评价心律不齐或房颤患者•右室功能评价指标包括TAPSE、FAC小结