VTE指南解读(静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读)

静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读随着医学科学的不断发展与进步，以及我国人口老龄化逐渐加快，静脉血栓栓塞症（VTE）发病率不断提高。由于其高漏诊率、高误诊率、和高死亡率，VTE常被人们称为“沉默的杀手”。是全球主要的致死、致残病因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。住院患者存在VTE发生的高风险，而对此类高危人群的预防比例却很低。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2011)《围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗专家共识》(2014)《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》(2015)《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南》(2015版)《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》(2016版)《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》(2017版)我国现有的关于VTE的指南2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之六：静脉血栓栓塞症预防策略我国现有的关于VTE的指南1相关定义2VTE风险评估和出血风险目录4外科手术患者的预防5内科住院患者的预防3VTE预防措施静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。DVT和PE为静脉血栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。DVT（深静脉血栓）PE（肺栓塞）VTE(静脉血栓栓塞症)相关定义DVT约占VTE的2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PTE约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。相关定义VTE是住院患者常见的并发症，也是造成患者住院时间延长、医疗费用增加的主要原因，已经成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。国内外研究数据均提示，几乎所有的住院患者至少有1个VTE危险因素，约40%的住院患者有3个或更多危险因素。相关定义对具有VTE发生风险的住院患者采取血栓预防干预措施，在减少院内VTE发生率方面是安全、有效和经济的。有数据表明，恰当的干预措施可减少内、外科患者70%VTE事件的发生。相关定义2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（以下简称“新版指南”）强调了对于住院患者进行VTE预防的重要性，在对住院患者进行VTE风险评估以及应采取的预防方案等方面均给出了推荐意见，可为医生在临床实践中的应用提供更多参考。1相关定义2VTE风险评估和出血风险目录4外科手术患者的预防5内科住院患者的预防3VTE预防措施VTE风险评估在新版指南的预防部分，首先介绍了内、外科患者VTE风险评估和出血风险评估模型及量表。新版指南推荐：对外科手术患者采用Caprini风险评估模型，对内科患者采用Padua评分151或综合评价患者是否合并急性内科疾病及VTE高危因素。VTE风险评估统一使用住院患者Caprini评估量表，按照以下步骤实施：选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估；VTE风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。VTE风险评估累加各项风险因素得分，计算总得分，明确VTE风险等级。VTE风险分为：极低危（0分）、低危（1~2分）、中危（3~4）、高危（5~8分）、极高危（9分）五个等级。VTE风险评估--Caprini风险评估模型0分：极低危1-2分：低危3-4分：中危≥5分：高危9分：极高危参考文献：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）VTE风险评估--Caprini评估量表基本情况得分年龄0∽40岁0分年龄41∽60岁1分年龄61∽74岁2分年龄≥75岁3分肥胖（体质指数BMI25Kg/m2）1分卧床，时间72小时，持续步行少于30步）1分卧床，时间≥72小时，持续步行少于30步）2分VTE风险评估--Caprini评估量表现病史相关因素得分下肢肿胀1分下肢静脉曲张1分长期激素治疗1分炎性肠病史（如克隆氏病）1分严重肺病史（如COPD，肺气肿），不包括哮喘1分恶性肿瘤2分VTE风险评估--Caprini评估量表既往史相关因素得分1月内急性心肌梗死1分1月内充血性心力衰竭1分1月内或现在，脓毒症1分1月内进行过全麻或局麻下的≥45分钟的手术1分1月内或现在PICC置管或中心静脉置管2分1月内下肢石膏固定或其他原因限制下肢活动2分1月内下肢关节置换手术史2分1月内髋、骨盆、或下肢骨折5分1月内严重创伤，如由于车祸或坠落导致的多处骨折5分1月内需长期卧床的脑卒中5分1月内急性脊髓损伤（瘫痪）5分VTE病史3分VTE家族史3分VTE风险评估--Caprini评估量表辅助检查相关因素得分狼疮抗凝物阳性3分抗磷脂抗体阳性3分高同型半胱氨酸血症3分肝素诱导的血小板减少症3分凝血因子Vleiden突变3分凝血酶原G20210A突变3分其他高凝状态：如血纤维蛋白原异常，红细胞增多症等2分VTE风险评估--Caprini评估量表手术相关因素得分小手术（手术时间45分钟）1分大型开放手术（手术时间≥45分钟）2分关节镜手术（手术时间≥45分钟）2分腹腔镜手术（手术时间≥45分钟）2分VTE风险评估--Caprini评估量表女性患者相关因素得分怀孕或产后1个月内1分有不明原因的死胎史，3次以上自然流产史，伴有先兆子痫的早产史、低体重儿生产史1分正在口服避孕药或其他药物避孕措施1分VTE风险评估--评估流程VTE风险评估--Padua风险评估工具VTE风险评估--Wells评分法Wells评分是对DVT形成可能性的初步评估。根据Wells评分,DVT的可能性：2分为不可能；≥2分为可能。VTE风险评估--DVT的诊断流程抗凝是预防和治疗静脉血栓的最常见干预措施。抗凝治疗本身存在潜在的出血风险。所有需要药物预防的住院患者同时也要评估其出血风险及其他可能影响预后的因素，尤其对于老年人、糖尿病患者、肾功能不全患者等合并基础疾病的患者而言。评估内容主要包括患者因素、基础疾病、合并用药、是否进行侵入性操作等几个方面。存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。出血风险评估基础疾病相关因素年龄≥85岁活动性出血3个月内有出血事件已知、未治疗的出血性疾病活动性、消化性溃疡未控制的高血压严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数≤50×109/L凝血功能障碍腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前6小时∽术后18小时同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物出血风险评估手术相关因素腹部手术：术前贫血复杂手术（联合手术、分离难度高或超过1个吻合术）胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血肝切除术：原发性肝癌、术前血红蛋白和血小板计数低心脏手术：体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术开颅手术脊柱手术脊柱外伤游离皮瓣重建手术1相关定义2VTE风险评估和出血风险目录4外科手术患者的预防5内科住院患者的预防3VTE预防措施主要包括基本预防、药物预防和机械预防VTE预防基本预防药物预防机械预防VTE预防措施VTE预防措施适用对象基本预防所有具有VTE危险因素的住院患者药物预防VTE发生风险较高而出血风险较低的患者。机械预防主要适用于VTE发生风险较高同时存在活动性出血或出血风险较高的患者。VTE主要预防措施VTE预防措施具体内容基本预防加强健康教育;制动时尽早开始下肢主动或被动活动；避免脱水，保证有效循环血量。药物预防低分子肝素、普通肝素、磺达肝葵钠、直接口服抗凝药物等对于长期接受药物预防的患者，应动态评估效果和潜在出血风险。机械预防间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵运动是最简单有效的预防方法，也是关键VTE预防措施--机械预防使用禁忌充血性心力衰竭下肢局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。下列情况禁用间歇充气加压装置（可使用血栓压力袜）：肺水肿或下肢严重水肿，下肢深静脉血栓形成、血栓（性）静脉炎或肺栓塞。VTE预防措施--机械预防使用禁忌间歇充气加压装置由于种类、规格、厂家的不同，在使用的标准、剂量、频率上有一定的差别，应参照各类产品使用说明书进行使用。如遇患者有压力袜过敏等特殊情况，应根据患者的实际情况灵活掌握以上原则，必要时请血管外科会诊。VTE预防措施--药物预防使用禁忌肝素应用的禁忌证:出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。1相关定义2VTE风险评估和出血风险目录4外科手术患者的预防5内科住院患者的预防3VTE预防措施外科手术患者的预防外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉回流减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。VTE是外科手术常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术DVT的发生率为10--40%。外科手术患者的预防VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短有关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除手术相对较低。手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。外科手术患者的预防围手术期VTE的防治需要术者与麻醉师共同协商制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低期发生率。术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢超声等检查进行详细评估，对于VTE中度以上风险的患者，进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视外科手术患者的预防术中推荐意见：术前下肢超声检查可作为围手术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其重视高度危险的VTE。外科手术患者的预防术后推荐意见：术后发生VTE较术前、术中更常见。危险因素：(1)既往血栓病史，术后卧床过久，活动受限；（2）某些特殊部位手术；（3）术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带；（4）术后体内液体不足，利尿脱水使用不当；（5）术后止血药物或脂肪乳使用不当；（6）术后DIC救治不当等。术后预防措施包括基本预防、机械预防、药物预防新版指南推荐：针对不同的外科手术患者应采取不同的VTE预防策略，其中药物预防联合机械预防的效果一直备受关注。联合使用机械预防和药物预防，PTE发生率显著降低；与单纯药物预防相比较，联合应用机械预防和药物预防可以使症状性PTE的发生率从2.92%降至1.20%，而出血发生率并未增加。对于外科手术患者均具有较高的VTE发生风险，建议应用Caprini评分进行VTE风险评估并给予恰当的预防。外科手术患者的预防对于不存在高出血风险的外科手术患者，VTE风险为低度时建议应用机械预防VTE风险为中度时建议应用药物预防或机械预防VTE风险为高度时推荐应用药物预防或建议药物预防联合机械预防。新版指南推荐：外科手术患者手术前、手术当日、术后第一天、术后第一周、术后一周后及出院后的预防措施，并严格落实。外科手术患者的预防根据普外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下:肝脏外科手术，除伴有出血性疾病或活动性出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用药物预防措施。甲状腺手术，不建议常规使用抗凝药物预防。外科手术患者的预防新版指南推荐：对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。血栓后综合征外科手术患者的预防新版指南推荐：肿瘤患者，若手术前未确定性质，术后评估可根据术中冰冻切片或术后诊断进行评估，恶性肿瘤切除后，再次入院评估时仍需选“恶性肿瘤”一项。外科手术