声导抗测听-

声导抗测听AcousticimmittancemeasurementImpedance-admittance声导抗（耳声阻抗/导纳测试）是临床听力诊断的基本方法之一，通过测试中耳的声阻抗或声导纳了解中耳的功能状态。此技术对发现中耳病变及面神经病变有很大的诊断价值。结合纯音听阈测试可以对听力损失进行定量、定性、定位诊断。中耳声导抗技术声导抗是声流通过媒质和被阻的统称。当声波到达外耳道并作用于鼓膜时，声能开始传播和转换，但并非所有到达鼓膜的声能都能通过中耳系统，一部分声能为中耳所对抗，这种被中耳对抗的声能流的传递为声阻抗。这种“对抗”的倒数，即鼓膜处空气压力变化传入并使听骨链运动或进入耳蜗液体的称为声导纳。定义声阻声阻抗声抗声导抗的概念可以从简单的机械系统中理解。依据矢量合成的平行四边形法则可知：声阻抗：指介质对声波传递的阻尼和抵抗作用声阻：指因摩擦和耳蜗消耗的那一部分声能,贡献因素有：肌腱和韧带粘弹性、外淋巴液和粘膜粘滞性、狭窄的空气通道声抗：指中耳系统储存及随后反射的那一部分声能,由质量声抗和劲度声抗组成声导纳：指介质对声波传导和接纳的能力声导：指克服摩擦阻力之后进入并贮存于传声介质的功能声纳：克服惯性和弹性后进入并使传音系统接纳的能力，由劲度声纳和质量声纳组成一、静态声导抗二、鼓室导抗测试三、声反射四、咽鼓管功能评估测试项目是声导抗测量中的重要组成部分，即测定中耳传音系统在外耳道压力从+200到-400dapa变化过程中，对探测音顺应性的变化。通过记录装置，可将此过程中的声顺动态变化记录下来，绘成一条“人”字形压力声顺函数曲线，称为鼓室功能曲线，又称鼓室导抗图或声顺图。一、静态声导抗1.峰压：鼓室压2.峰声导纳值：测量面静态声导纳值3.耳道容积：226Hz探测音，外耳道中空气的等效毫升值4.补偿静态声导纳：中耳系统的声导纳值等于测量面声导纳减耳道容积鼓室导抗图鼓室导抗图分型：鼓室导抗图可分为6型A型（正常型）B型（平坦型）C型（负压型）D型（切迹型）Ad型（高峰型）As型（低峰型）二、鼓室导抗测试A型：人字型，峰在-100～50dapa，见于正常耳，正常人中耳的静态声顺值一般在0.3到1.65ml，儿童为0.35到1.4mlB型：平坦型，见于鼓室积液、鼓膜粘连、鼓室内较大肿物、咽鼓管阻塞或闭锁，也可见于鼓膜穿孔、耵聍栓塞、探头口接触外耳道壁、脓液堵塞等C型：负压型，峰在-100dapa以外，见于中耳负压曲线移向负压侧，峰压点位于-100dapa及更大的负压处，见于咽鼓管功能障碍。又分为三型C1型：–100～-150dapaC2型：-150～-200dapaC3型：-200dapa以上D型：切迹型，鼓膜松弛Ad型：高峰型，鼓膜、系听骨链活动度过大所致，如听骨链中断，鼓膜萎缩或瘢痕菲薄、松弛As型：低峰型，表现为鼓膜完整，中耳压力正常，咽鼓管功能正常，但鼓膜活动度降低，可见于耳硬化症和听骨链固定等病变适应症1.可客观显示中耳传音机构是否正常，听骨链是否中断、硬化，咽鼓管是否通畅，鼓室内有无负压、积液、粘连。2.可鉴别感音性聋是由于耳蜗引起的病变，还是由于耳蜗后听神经引起的病变。3.作周围性面瘫的定位。4.鉴别伪聋。5.鉴别肉眼不易辨认的小穿孔。6.听力重建术后疗效观察。7.婴幼儿听力检查。三、声反射声反射弧基本上由四级神经元组成镫骨肌声反射感受器：毛细胞传入一级神经元：螺旋节细胞二级神经元：耳蜗腹核神经元中枢：斜方体核传出神经元：面神经核传出神经：面神经镫骨肌支效应器：镫骨肌鼓膜张肌反射感受器：毛细胞传入一级：螺旋节细胞传入二级：耳蜗腹核神经元中枢：三叉运动核传导神经：三叉神经下颌支效应器：鼓膜张肌交叉声发射刺激耳：戴气导耳机指示耳：放耳机探头，显示导抗变化同侧声反射：刺激信号从耳塞探头出发，在同一耳中检查感音功能：应以受试侧作刺激耳，检查反射弧传入侧功能状态检查中耳或面神经功能：应以受试侧作指示耳声反射阈（ART）指可重复的引起镫骨肌收缩，使声导抗发生变化的最小声刺激强度正常ART在纯音听阈70~95dB同侧耳较交叉ART约低3~12dB白噪声比纯音ART低20~25dB声反射阈准确测试的条件1.指示耳传音功能正常2.根据峰压点调好外耳道压力，使鼓膜处于最顺应状态3.气导耳机放置避免压瘪外耳道声反射的临床应用1.鼓室功能正常指标声反射存在：可以除外传音性聋，但ART应小于95dB，反射阈提高可能有轻度传音障碍声发射引不出：提示中耳病变应除外：⑴声刺激不够，刺激耳听力损失超过40dB⑵反射弧病变（如面瘫）⑶外耳道压力未调好2.响度重振的客观测试正常声反射阈在听阈上75~95dB耳蜗病变时由于响度异常增长，声反射阈的感觉级（SL）明显降低纯音听阈与声反射阈之差＜60dB，表示有重振现象，为耳蜗病变的指征感觉级（SL）：声反射阈与听阈的差值3.声反射对耳蜗及蜗后病变的鉴别耳蜗病变：因有重振关系，听阈虽提高，声反射仍可在正常水平引出，反射阈感觉级缩小。听力如不低于85dB，多能引出反射蜗后病变：声反射阈随听力损失而提高，但感觉级（SL）仍正常，轻度耳聋（30dB）声反射就难引出。所以以蜗后病变时声反射多消失，或有衰减现象耳蜗性聋声反射阈感觉级（SL）缩小（重振）蜗后病变时声反射阈提高而感觉级（SL）正常听阈声反射阈声反射阈感觉级dB(HL)dB(HL)dB(SL)正常耳08585耳蜗性聋308585蜗后性聋30115854.声反射衰减500Hz或1000Hz声反射阈上10dB，持续刺激10秒，正常镫骨肌反射保持在稳定水平，无衰减蜗后病变因听适应异常，镫骨肌收缩很快衰减，通常以衰减到原始幅度一般的时程为半衰期，短于5秒为蜗后病变指征5.同侧声反射与交叉声反射对比6.声反射对面瘫的定位镫骨肌反射的有无，可判断面瘫病损在镫骨肌支的远端或近端，对减压手术有参考价值反射存在表示病变位置较浅，手术容易达到镫骨肌较面肌恢复早，可提示面瘫恢复的信息声反射赝象同侧刺激容易发生，探测音与刺激音同时作用于外耳道，相互干扰，产生声-机械效应刺激频率与探测音频相近，滤波器不能将其有效分开，特别是声刺激强度较大时对侧刺激过强，经颅传到探头所在耳中，亦可产生赝象，低频更易产生赝象的识别多为反向潜伏期段（140ms）上升部分陡峭重复刺激不易疲劳声反射的临床意义1.传导性病变：鼓室内病变引起的轻度传音障碍，可在同侧和对侧刺激时，使镫骨肌反射消失，故双侧声反射存在，可排除传导性病变。2.传导性听力损失当指示耳存在中耳病变时，声反射多无法引出，在单侧传导性听力损失，另一耳听力正常病例，声反射类型应该是患耳的同、对侧无声反射，健耳的同侧有声反射，而对侧声反射取决于患耳的听力损失程度，如听力损失较小，声反射可以引出，反之则无。双侧传导性听损失的所有声反射均无法引出。3.感音神经性听力损失感音神经性听力损失的声反射，取决于病变部位。蜗性病变是指病变局限于耳蜗；神经性病变是指病变位于内听道或内听道周围端以下；中枢性是指病变位于内听道以后。4.耳蜗性病变比较声反射阈与纯音听阈之差值，可判断有无重振，一般认为两者阈差小于60dB，表示有重振现象，此点为耳蜗病变的特点。5.蜗后病变声反射对诊断蜗后病变如听神经瘤，可提供较多较可靠的方法，蜗后病变即使其听力正常，声反射缺失率仍可达30％，且听力损失增加，声反射缺失率迅速增加，这有别于传导性病变及耳蜗性病变，另一特征为声反射衰减阳性。6.确定面神经损伤部位镫骨肌反射对面瘫定位诊断有一定价值，如反射存在，说明病变部位在镫骨肌神经分出的远端，反之，则在此近端，可对面神经减压术提供参考，当然，应排除中耳病变的影响.7.镫骨肌声反射对面瘫的预后估价在面瘫恢复过程中，镫骨肌反射再现比面肌运动恢复的早。Rosn报道面瘫起病后4天,镫骨肌反射仍存在者，以后很少再消失，预后多良好，满意恢复率达92﹪，起病四天内镫骨肌反射消失者，恢复率仅73﹪，以镫骨肌反射再现为面瘫恢复第一征兆者占84﹪。四、咽鼓管功能评估1.鼓膜完整的咽鼓管功能测试鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态，从而改变中耳的压力，结合吞咽动作进行动态观察鼓室声导抗峰压的变化，可以了解咽鼓管的功能。２.鼓膜穿孔耳的咽鼓管功能测试将声导抗探头塞住鼓膜穿孔耳的外耳道，用其压力系统不断加大压力，当压力达到一定程度时，咽鼓管被动开放，中耳内压力会迅速下降，当下降到一定程度时不在下降，让受试者作数次吞咽动作，中耳压力会随着吞咽呈阶梯式下降，最后达到与外界压力平衡。根据咽鼓管开放的状态，可分为三型，即良，尚好和不良.3.鼓膜置管的咽鼓管功能测试当证实鼓膜置管通畅时，可以进行咽鼓管功能测试，这对于医生决定是否撤除鼓膜置管很有价值。因为如果测试提示咽鼓管功能不良时，就不能撤除鼓膜置管。方法同穿孔耳试验一样。注意事项术后复查的患者，请注明手术方式鼓膜穿孔患者，请注明左右耳外耳道流脓、流血、耵聍患者等，请先清理干净，有助于检查结果的准确性结语声导抗测试项目较多，常规筛选是做鼓室声导测试和声反射，然后根据不同病变合理选择测试项目。声导抗测试具有客观性、多功能性、灵敏度高、不需要特别屏蔽隔音设备，无创伤，易于接受，为整套测听的重要组成部分，对测试结果应作综合分析，才能发挥更大的诊断效能。谢谢