上消化道大出血护理

消化系统上消化道出血下消化道出血上消化道大出血出血部位：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血：指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。临床表现：呕血和便血急性周围循环衰竭病因：1、食管疾病(食管炎、食管溃疡、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss综合征）)2、胃、十二疾病(消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌)3、肝、胆道疾病(肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血)4、胰腺疾病(急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌)5、全身性疾病(血管性疾病、血液疾病、尿毒症、急性感染、应激相关胃粘膜损伤)食管炎胃角溃疡胃癌最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象呕血与黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别呕血多呈咖啡色黑粪多呈柏油样，粘稠而发亮血红素正铁血红素胃酸血红蛋白的铁硫化铁肠内硫化物失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态4、老年人死亡率高5、常因有便意而去厕所，在排便或便后起立时晕倒氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，血尿素氮继续升高或持续4d以上不见下降，提示上消化道再次出血的可能。发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。血象1、失血性贫血、正细胞正色素性；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2至5小时，白细胞可达10～20×109/L，血止后2～3天恢复正常；二、护理评估（一）身体状况1、评估病因收集病人的起病原因、生命体征、发展过程等情况，根据病人的临床表现，着重询问病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的诱因。2、评估失血量准确判断失血性休克严重程度、大致估计失血量对抢救具有重要作用。粪便隐血试验阳性：每日出血量＞5ml黑粪：出血量＞50-70ml柏油样粪：500-1000ml胃内积血达250-300ml可引起呕血。（2）根据休克指数估计失血量休克指数=脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.54休克指数=1失血量约1000ml；休克指数=1.5失血量约为1500ml；休克指数=2失血量约2000ml。（3）根据每分钟脉搏和收缩压判断失血量。不同程度出血的临床指标分类出血量（ml）临床指标重度出血1000-1500（6-8h）有周围循环衰竭表现；收缩压60-80mmHg（8-10.7kPa）或血压降低25%以上；心率120次/min；红细胞3000X109/L，血红蛋白70g/L;血细胞比容30%容积，中心静脉压降低。中度出血500-1000周围循环不良表现；收缩压90mmHg（12kPa），脉搏100次/min，血红蛋白100g/L轻度出血500多数病人可无症状或轻度头晕；血压、脉搏可以正常，红细胞、血红蛋白多无变化与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块3、评估出血是否停止出血是否停止不能单纯根据粪便的颜色判断，一次出血后一般经1-3d粪便色泽恢复正常，黑粪持续的天数受患者大便次数影响。主要根据患者的一般情况，病情是否变化，血压、脉搏等生命体征是否稳定进行判断。1、出血量大及呕血为主者易再出血。2、黑粪呈暗红色，有肠鸣音亢进，次数增多、粪质稀薄，呕血转至鲜红色。3、持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状者。4、门脉高压症原有脾大者，出血后脾脏缩小，如脾大不恢复可能出血未止。5、周围循环衰竭表现经补液输血后，血容量未见明显改善或虽有好转而又恶化者6、红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容持续下降，补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高者。注意：有下列迹象的患者应怀疑有继续出血或再出血的可能！三、监测与处理对上消化道大出血的患者应紧急迅速补充血容量，稳定其全身状况。积极行非手术治疗的同时，设法查出出血的原因和部位，密切观察血流动力学指标的变化，判断其是否正在出血；根据患者的全身情况、出血原因和非手术治疗的效果综合考虑是否进行手术治疗。出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血（一）出血的监测及护理1、观察出血先兆2、紧急处理3、非手术治疗(1)药物治疗(2)内镜下介入治疗(3)血管栓塞止血治疗(4)三腔二囊管压迫止血4、手术治疗（二）失血性休克的监测与护理1、神志和生命体征观察上消化道大量出血可导致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。而缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，引起周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液瘀滞于腹腔内脏和周围细胞，使有效血容量锐减，发生休克。临床表现为头晕、心悸、恶心、口渴、黑矒或晕厥等现象。2、尿量的观察与记录尿量可反映肾血流和全身循环状况，是观察出血性休克病人的重要指标，应准确观察记录尿量。必要时留置导尿观察量，如30nl/h或400ml/24h，在出血的情况下，多提示血容量不足，建立多条静脉通道，迅速补液。（三）肝昏迷的监测与处理上消化道出血是肝昏迷的主要诱因，肠道内大量血液在肠内细菌酶的作用下产生氨，氨吸收后可使血氨升高引起肝昏迷。一旦发生肝昏迷，要在积极止血的同时注意维持内环境的稳定，限制蛋白质食物和含氨物质的摄入，减少肠内毒素，如清洁并酸化肠道。肝性脑病的Sherlock分期分期神经改变运动改变脑电图改变Ⅰ轻度神志模糊，思维变慢，情绪或举止改变，言语不清，睡眠失常扑翼样震颤（+），协调动作缓慢轻度Ⅱ嗜睡，性格改变，举止异样，激动不安，欣快，定向障碍扑翼样震颤（++），发音困难，初级反射出现轻度Ⅲ嗜睡，昏睡、木僵，能听从简单的命令，明显的神智模糊，思维紊乱，语言费解扑翼样震颤（士），反射亢进，Babinski征（+）肌痉挛，大小便失常，换气过度重度Ⅳ昏迷，对痛觉有反应扑翼样震颤（士）重度Ⅴ深昏迷扑翼样（—），去大脑强直体位，点头反射消失，软瘫，刺激反射消失重度护理评估及诊断思路出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?是上消化道出血吗?（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（二）出血量评估1、根据临床表现：1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：＞1000ml2、根据Bp、P动态观察3、根据体位变化：平卧→坐位BP↓15-20mmHg、P↑10次/分，示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解消化性溃疡药物史酗酒史应急状态急性胃粘膜损害有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病1、基础护理（1）饮食护理：出血期或恶心、呕吐时应禁食，避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不继续出血，可给少量流质易消化饮食，应少量多餐，进食时保持良好情绪，细嚼慢咽。四、护理饮食禁忌忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料出血后前几天不宜吃饱，以免血痂过早脱落引起再次出血门脉高压食管静脉曲张破裂出血的病人禁食时间应适当延长有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食（2）体位护理病人出血期间，应安排在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期采取休克卧位。（3）口腔护理除每次呕血后必须给予漱口外，随时保持病人口腔的清洁，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒适感，防止口腔感染。（4）皮肤护理上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活动受限，预防褥疮非常重要。应使用气垫床，保持床褥平整、干燥，呕血或便血后及时清理，勤更换床单衣物，定时协助病人翻身，经常按摩骨隆突和受压处。2、心理护理沉着冷静安慰病人忙而不乱清除血迹3、健康宣教帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律。生活起居要有规律。病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。三腔二囊管的应用病例分析【病例】患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，1-2次/月，每次约500g，便后有头晕、乏力表现。1、作为患者的责任护士，入院宣教的重点是什么？病例分析这是一位肝炎后肝硬化失代偿期的患者，有反复的食管、胃底静脉曲张破裂出血的病史，是再次发生大出血的高危人群。在积极准备手术的过程中应尤其注意卧床休息，饮食上注意适量蛋白质摄入，避免辛辣刺激性和带刺的食物，去厕所应有人陪，有不适主诉及时向医务人员反馈等。2、患者住院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量约1000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如你是当班护士，应立即如何处理？病例分析1、立即派他人通知医生。2、嘱患者平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸，并取脸盆承接呕血，以便估计出血量。3、立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量。4、建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量。5、进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告知患者医生马上就到，医院的抢救措施和手段都很先进，取得患者的配合。3、患者为食管-胃底静脉曲张破裂出血，医嘱留置三腔二囊管压迫出血，在使用三腔二囊管压迫止血的过程中应注意哪些问题？1、使用前检查三个气囊是否通畅，两个气囊是否有漏气，必须分别充气试验，漏气者绝对不可再用，并分别做好食管囊、胃囊的标志。2、重锤系于三腔管尾端做牵引，牵引方向与鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受压；更换体位时注意调整方向，使牵引方向处于正常的位置。病例分析3、气囊压迫期间应24-48h放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为20-30min。4、三腔管出鼻腔处标明位置，备用一把剪刀，如发现管子外移应立即放松牵引，放出气囊内的水或气，以防窒息。病例分析