内科临床常见症状处理综述

咳嗽的诊断与治疗湖南中医药大学第一附属医院范建民二、咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热、或有慢支病史首先考虑肺部感染予以对症支持治疗止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）+雾化（氨溴索、特布他林）或布洛芬退热检查血常规、胸片/CT、降钙素原、细菌培养+药敏试验检查异常确诊肺部感染治疗予抗感染青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热+补液+止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。2.咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支病史考虑慢阻肺予以吸氧、查血常规、CT、降钙素原、细菌培养+药敏试验慢阻肺治疗：1、吸氧、发热（布洛芬类）2、止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）3、气管舒张雾化吸入（氨溴索、特布他林和或激素）4、根据药敏试验予抗感染青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）/喹诺酮类（左氧）（过敏者用红霉素）5、复查血、尿常规、胸片。3咳嗽：首先考虑呼吸道疾病急性、鼻塞流涕、伴或不伴发热、无痰、无啰音考虑上呼吸道感染先予以对症支持治疗予以对乙酰氨基酚或金刚烷胺类药物治疗（感康、快克等）检查予血常规、胸片/CT、血培养未见异常确诊为上呼吸道感染无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林+连花清瘟/蒲地蓝等发热高于38.5度（布洛芬）。若4咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音考虑急性扁桃体炎予以抗感染青霉素/头孢类（过敏者用红霉素）+布洛芬退热+补液，复查血、尿常规若5咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史首先考虑支气管哮喘或心源性哮喘、无急性左心衰症状体征（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，奔马律）考虑支气管哮喘检查血常规、胸片、血气分析治疗予吸氧、特布他林+氨溴索+（重者激素）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生素。若6咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔马律）首先考虑心源性哮喘检查血常规、胸片/CT、BNP、彩超、血气等治疗吸氧、半卧位、氨茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能：7、咳嗽、咯血、浓痰、病史考虑支扩予以CT/血常规、痰培养+药敏试验监测生命体征、对症支持治疗合并感染予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流气管舒张（氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等对症治疗。8、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血考虑肺部感染疾病予以CT/血常规、痰培养+药敏试验确认肺脓肿监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（青霉素8-12周）+补液+维生素C注，治疗后CT复查9咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能：、咳嗽、咯血病情稳定予以CT、痰培养+药敏试验CT示肺结核，隔离转专科医院治疗。CT示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。胸痛诊断及处理1、心绞痛6、胆囊炎2、心肌梗死7、反流性食管炎3、主动脉夹层8、肋间神经炎4、肺癌5、肺炎胸痛的临床常见病胸痛总论突发胸痛、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史可有诱因及血压高、无发热、腹痛首先考虑急性冠脉综合征予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶检查若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变确诊心绞痛治疗1抗-阿司匹林2调-辛伐他汀3阻-倍他乐克（无禁忌症）4重-依那普利5扩-硝酸甘油或消心痛6护-磷酸肌酸注7降-硝苯地平（高血压病）8对-对症治疗（活血化瘀、降糖/止痛/抗凝等）9介-介入治心绞痛突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，有高血压冠心病病史首先考虑急性冠脉综合征予测双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电图、急抽血查血常规、心肌酶检查服药后无缓解、检查特异性改变确诊心肌梗死治疗：1．卧——卧床休息吸氧2．通——建立静脉通道3．监——心电监测4.镇——镇痛：吗啡心梗5.扩——硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛6.抗——血小板+血栓：阿司匹林或和氯吡格雷及普通肝素或低分子量肝素7.阻——β受体阻滞剂：倍他乐克8.溶——溶栓：尿激酶或链激酶（时间窗口内）9.介入——时间窗口内10、对——对症治疗活血化瘀、钙拮抗剂、（ACEI）等胸痛总论心梗急起胸背部撕裂样剧痛、伴虚脱表现测双侧肢体血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部体征不显考虑主动脉夹层予吸氧、心电监护、心电图、CT、心肌酶、肌钙蛋白检测，确诊后治疗：1镇静、止痛（吗啡）、2降压至100-120mmHg(泵入硝普钠)、3控制心率至60-70次/分（倍他乐克）4尽快行介入或外科手术治疗主动脉夹层胸痛伴咳嗽、咳痰、肺部啰音考虑呼吸系统疾病予以血常规、痰培养、胸片/CT确诊：肺部感染、肺癌（咳嗽篇已述及）胸痛多在右下胸、可向右肩背部放射、进食油腻厚加重首先考虑胆囊炎莫非征阳性、肝区可击痛、血常规、彩超胆囊炎抗感染（头孢克圬）、清热解毒利胆（消炎利胆片）止痛（654-2）.胸痛、胸闷、心悸因胆系疾病症状而继发考虑胆心综合征予心电图、血常规、胆囊+心脏彩超结合+病史+检查排出冠心病后胆心综合征内科治疗予头孢克圬+消炎利胆片、护心，择期外科手术治疗。胸痛总论胸痛：为阵发性灼痛或刺痛，多为一侧，疼痛部位较固定，且压痛明显，深吸气或咳嗽动作可诱发疼痛、无发热、咳嗽、胸闷气短考虑肋间神经痛血常规、心电图、CT检查未见异常诊断为肋间神经痛治疗予以云南白药外敷、口服活血止痛药（中成药）胸痛伴烧心、反流考虑反流性食管炎内镜检查可确诊治疗予促胃动力药（盐酸伊托必利）、护胃（奥美拉唑）、抗酸（铝碳酸镁）、对症支持治疗，必要时行手术治疗。胸痛总论呕吐的诊断与治疗临床常见呕吐疾病：1、急性胃炎2、消化道溃疡3、肠梗阻4、脑梗死5、脑出血6、颅内感染7、急性胰腺炎8、糖尿病酮症酸中急性恶心、呕吐伴上腹部急性而持续剧痛、压痛、无肌紧张考虑急性胰腺炎予以血常规、血尿定粉酶、CRP/血生化、B超、CT特异性改变确诊治疗1、禁食2、胃肠减压3、补液：维持水电解质、能量平衡3、痛剧：哌替啶止痛4、抗感染：喹诺酮类（左氧氟沙星）和或甲硝唑5、减少胰液分泌：奥曲肽/生长抑素6、减少胰酶活性：抑肽酶胸痛总论急性恶心、呕吐伴腹痛、和或腹泻、上腹部压痛、墨菲征阴性考虑急性胃肠炎予以三大常规、血尿定粉酶未见异常急性胃肠炎对症治疗予以：1、护胃：泮托拉唑、铝碳酸镁2、止呕：胃复安3、补液：盐水、糖水3、痛甚：东莨菪碱止痛4、腹泻者：喹诺酮类（诺氟沙星）恶心呕吐伴上腹部规律性疼痛、压痛、或有溃疡病史考虑消化道溃疡.予以大便、血常规、胃镜检查或复查确诊消化道溃疡治疗：1、三、四联疗法（阿莫西林+克拉霉唑/替硝唑+泮托拉唑）2、足够疗程胸痛总论恶心、呕吐、头痛、头晕，可有偏瘫、偏盲等、高血压、糖尿病等考虑急性脑血管病检查予以CT/MRI确诊脑梗死治疗：1、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅2、溶栓-尿激酶（适宜条件）3、抗血小板聚集-阿司匹林、调脂-辛伐他汀4、营养神经：小牛血清5、清除氧自由基-依达拉奉6、降纤-蚓激酶/巴曲酶7、活血化瘀8、脱水（甘露醇）9、控制血压，220mmmHg降压（卡托普利)10、房颤者-去乙酰毛花苷急性恶心、呕吐伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气过水声、无排聊气考虑急性肠梗死阻三大常规、腹部平片确诊内科治疗：1、禁食和胃减压：2、纠正水电解质酸碱平衡3、灌肠4、抗感染（抗生素指征）5、择期手术治疗呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高血压病史考虑急性脑血管病检查予以CT/MRI确诊脑出血治疗：1、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅2、维持水电解质平衡和营养3脱水（甘露醇）Q6h，疗程7-10天+利尿（呋塞米）每日2-4次4、控制血压，血压高于220mmmHg降压（卡托普利）5、并发症治疗：感染（抗生素）/溃疡（护胃抑酸）/癫痫（安定）6、手术治疗。呕吐、头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、糖尿病病史糖尿病酮症酸中毒予以血糖、血酮、血气、电解质、尿常规、肾功能、CT糖尿病酮症酸中毒处理：1、吸氧、心电监护等2、补液：生理盐水，待血糖降至14mmol/L改用糖水、第一个24小时补4000-6000ml，适体征调整3、降糖：初死量10-20U，每小时量0.1U/kg,降速每小时3.9-6.1mmol/L4、补钾：据检查结果5、纠酸：据检查结果6、并发症做相应抗感染、休克、心律失常等。维急性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性考虑颅内感染血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学CT确诊流脑、乙脑转传染科治疗.气促的诊断与治疗临床常见气促疾病：1、自发性气胸2、急性肺栓塞3、胸腔积液4、心衰5、心衰慢阻肺（咳嗽篇）8、肺部感染（咳嗽篇）突发气促、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史考虑气胸予胸片确诊气胸治疗：1、吸氧2、胸腔排气：胸腔穿刺抽气/闭式引流3、抽气后并发肺水肿：吸氧+半卧位+利尿（呋塞米）气促、胸闷、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等考虑胸腔积液予B超、CT、MRI确诊气胸治疗：1、穿刺抽液;首次700ml,每次1000ml2、病因治疗突发气促、胸痛、可咯血、晕厥发绀考虑心肺疾病予胸片、心电图、CT、心肌酶、肺动脉造影、血浆D-二聚体排除心梗心绞痛后确诊急性肺栓塞治疗：1、吸氧2、对症治疗：胸痛（吗啡）休克（多巴胺）胸3、抗凝（肝素）4、溶栓（条件适宜）5、外科手术和介入治疗（条件适宜）6、对症治疗气促、可伴端坐呼吸，咳嗽，水肿，肝大，颈静脉怒张及基础心脏病病史考虑慢性心衰肝肾功能、BNP、彩超确诊慢性心衰治疗：1.利——利尿：呋塞米2.抑——RAAS抑制：ACEI、ARB、螺内酯3.阻——b阻滞剂：倍他乐克3.强——强心：地高辛、西地兰类4.扩——硝普钠、硝酸甘油（伴心绞痛或高血压者）5.对——对症治疗突发气促、、强迫坐位、面白、发绀、咳嗽、哮鸣音、端坐呼吸，可伴奔马律、湿罗音及基础心脏病病史考虑急性心衰肝肾功能、BNP、彩超确诊急性心衰治疗：1.基——半卧位、吸氧2.强——强心：地高辛、西地兰类3.利——利尿：呋塞米4.扩——扩血管：硝普钠、硝酸甘油类5.对——对症治疗：镇静、解痉下肢水肿的诊断与治疗临床常见肢肿疾病：1、心衰（气促篇）2、肾原性水肿3、肝硬化4、药物副反应急性水肿、高血压、少尿、继发于前驱感染后考虑急性肾炎予三大常规、血清C3、胸片、心电图、彩超肾活检确诊慢性肾炎治疗：1、限制蛋白质饮食（蛋白尿者）2、抗感染（青霉素）3、对症治疗：消肿（呋塞米）降压（ACEI/ARB）4、透析（肾衰）水肿、高血压病程一年以上、伴蛋白尿、贫血、血及管型尿考虑慢性肾炎三大常规、彩超肾功能确定慢性肾炎治疗：1、限制蛋白饮食2、控制血压（ACEI、ARB）3、抗血小板聚集（阿司匹林）4、冲击疗法（激素和或细胞毒药物）水肿、高血压、大量蛋白尿、低蛋白血症考虑肾病综合征予三大常规、血生化、B超、肾活检确诊肾综治疗：1、限制蛋白质饮食（蛋白尿者）2、抗感染（青霉素）3、对症治疗：消肿（呋塞米）降压（ACEI/ARB）4、透析（肾衰）水肿、高血压病程一年以上、伴蛋白尿、贫血、血及管型尿考虑慢性肾炎三大常规、彩超肾功能确定慢性肾炎治疗：1、限制蛋白饮食2、利尿消肿（呋塞米）3、减少尿蛋白（ACEI、ARB）4、冲击疗法（激素和或细胞毒药物）水肿、腹水伴腹壁静脉怒张、慢性肝硬化病史考虑肝硬化失代长期予CT、B超、内镜、三大常规确诊肝硬化失代长期治疗：1、休息、限制蛋白质饮食、低盐脂2、维持水电解质酸碱平衡3、护肝：益肝灵、维生素B、C、B124、抗纤维化：秋水仙碱5、抗脂肝：复方胆碱6、利尿消肿：呋塞米7、腹水：输白蛋白和或放腹水8、对症治疗局限于脚踝部水肿、无心衰、肾病病史、服Ca离子降压药后出现，停用后消失予CT、B超、三大常规、血生化排除心源性、肾原性、深静脉血栓后确诊Ca离子药物性水肿治疗：改用其他药物或继续服用。头晕和或头痛的诊断与