动静脉穿刺术教学

动脉穿刺术四川绵阳四0四医院呼吸与危重症科王洪洲副主任医师静脉穿刺术动脉穿刺技术•股动脉•桡动脉•肱动脉•尺动脉•足背动脉血管部位的选择总则•选择血管部位，要从操作方便、防止并发出血及血管堵塞、减少患者痛苦等方面考虑。（1）要选择易于触摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）选择侧支循环丰富的血管，避免血管痉挛造成管腔狭窄或阻塞，影响其他组织血液供应。（3）尽量避开有静脉、神经并行的血管。•选择穿刺部位：•股动脉：全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在腹股沟韧带中点确定股动脉搏动。但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用。选择穿刺部位：桡动脉•位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allen’s试验来确认尺动脉灌注。•选择穿刺部位：•肱动脉：它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。•选择穿刺部位：•足背动脉：在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。桡动脉穿刺适应证：1.严重休克，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。桡动脉穿刺禁忌症：•慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤•周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成•Allen试验阳性•有出血倾向者Allen试验•双手同时按压桡动脉和尺动脉，•患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白，•松开尺动脉的压迫，观察手掌颜色的转红时间，•正常5-7秒,平均3秒，8-15秒为可疑，15秒系血供不足，一般7秒不宜选用桡动脉穿刺。桡动脉解剖•经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏的部位解剖解剖•1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。•2.如果部位需要，可先行局部备皮。•3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。术前准备：解剖定位—续桡骨茎突腕横纹·穿刺点动脉穿刺技术操作步骤：•1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。•2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。动脉穿刺技术操作步骤：•3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，表示已刺入动脉。•4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。进针角度40度角动脉穿刺技术•注意事项•1.必须严格无菌操作，以防感染。•2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟。•3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。•4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。深静脉穿刺置管术锁骨下静脉颈内静脉股静脉什么是中心静脉•右心房连接的上下腔静脉•我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO●禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、手术衣•碘伏、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料颈内静脉穿刺置管术●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺点标记穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程静脉穿刺技术•术前准备：•1.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。•2.如果部位需要，可先行局部备皮。•3.器械准备清洁盘，穿刺针包。股静脉穿刺技术•解剖：【操作步骤】•病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧0.5cm为穿刺点。•术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。【操作步骤】•右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角，顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。•当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流入注射针管内，再进针2～4mm即可采血或注射药物。•用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。•将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。【操作步骤】•若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。•穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。股静脉穿刺【注意事项】•1.必须严格无菌操作，以防感染。•2.如抽出鲜红色血液表示误入动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。•3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。•4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。颈内静脉穿刺置管术