呼吸领域学术推广思路-三个阶段

Page1••Page1••呼吸领域学术推广思路——三个阶段Page2••Phase3为什么用Phase2Phase1怎么用早用，多用行为目标：对于常见社区获得性呼吸道感染患者，初始治疗首选拜复乐观念目标：认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的一线用药地位呼吸领域学术推广最终要达成的目标不了解，不认可产品优势，无治疗需求了解认可产品优势，希望尝试使用Page3••我们要讲什么话题，才能最终引导医生的观点？Page4••为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方阶段，需要解决不同的问题行为现状背后观念医生认知阶段习惯处方的药物已满足目前治疗需求,不需要使用拜复乐面对众多感染，如何选择合适病人类型处方不出方或很少处方开始尝试使用稳定处方认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的作用，担心多用会产生耐药Page5••为什么用13早用，多用2怎么用针对不同处方阶段，需要解决不同的问题改变医生观念的方法需改变的医生认知医生认知阶段CRTI致病菌以肺链为主，是否覆盖非典不重要非典发病率不高非典可自愈，不需要覆盖大环内酯就可以有效覆盖非典目前应用的药物可以满意疗效头孢＋大环内酯联合可以全面覆盖拜复乐与左氧相同病原学流调结果各国指南强调覆盖是否覆盖对于治疗周期和预后的影响头孢对大环内酯耐药率高，存在交叉耐药支原体耐大环内酯类－成人及临床数据跟左氧相比－疗效更好，不易耐药（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可选择药物多折点改变进一步拓宽了药物选择范围达成目标社区感染应考虑肺链和非典的混合感染肺链是最主要的病原体支原体地位日益重要不同药物选择:头孢＋大环内酯已不能获得满意疗效拜复乐与左氧的差异化－最好的喹诺酮Page6••需要解决的问题－认可肺链，不认可非典型病原体Page7••1.在成人CRTI中，支原体感染发病率有这么多吗？•解决方法：支原体微生物学特性－医生直观印象国际国内流调结果成人支原体数据支持资料：CROTC专家幻灯片呼吸科室会幻灯片Page8••肺炎支原体的生物学特点•支原体是细胞外生存的最小微生物，0.3～0.5µm•外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态•主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代•绝对需氧•对于支原体大小，形状的描述－真实具体•图片给医生直观的视觉冲击•让医生确信支原体确实存在，真实可见Page9••国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007CAP的主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体Page10••CAP中非典型病原体所占比例高全球美国加拿大欧洲拉丁美洲亚洲非洲CAP总人数43373302501331203非典型病原体人数9757241407140非典型病原体发生率22％22％28％21％20％肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体7％8％7％6%5％嗜肺军团菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093检测方法：通常为血清学查支原体滴度，假阴性少Page11••亚太地区CAP中非典型病原体调查亚洲12个中心1756CAP患者获得1374例患者双份血清非典型病原体:23.5%CAP病例肺炎支原体:12.2%肺炎衣原体:4.7%嗜肺军团菌:6.6%结论：亚洲CAP患者中非典型病原体高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53Page12••国内CAP常见致病原构成（610例*）（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）20.65%11.48%46.89%20.98%单细菌感染混合感染单非典感染未检出刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;29(1):3-8Page13••215例CAP患者中共检出63株肺炎支原体，占29.3%表明肺炎支原体是CAP的主要致病原之一，验证了非典型病原体在CAP中的重要地位Page14••2.支原体感染可以自愈，不需要覆盖也没问题解决方法：数据支持：大部分与细菌同时存在降低死亡率缩短疗程支持资料：CROTC专家讲课幻灯片混合感染情况——国内流调数据20.6520.9846.8911.48单细菌感染未检出混合感染单非典型病原体感染细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%3.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算混合感染对CAP预后的影响10036021.98.410.50102030405060708090100充分治疗比例住院天数肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重3.26.13.77.1012345678时间(天)住院时间获得临床稳定时间P0.001P0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间7.0%3.8%11.1%6.4%0%2%4%6%8%10%12%百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖各国指南对非典型病原体的重视情况IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖Page19••3.大环内酯类耐药率问题实验室数据和临床是否一致？传统大环内酯类耐药存在，能说明阿齐霉素也耐药吗？解决方法：1.成人数据2.阿齐霉素耐药临床证据和分子生物学证据3.成人肺炎支原体诊治专家共识CROTC专家幻灯片成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识20我国肺炎支原体耐药严重6983920102030405060708090100朝阳医院华山医院友谊医院46/5044/5346/63成人儿童儿童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我国肺炎支原体耐药研究92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药北京友谊医院自2003.6至2006.6月期间，370例呼吸道感染儿童患者分离的50株肺炎支原体菌株检测结果83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药上海华山医院抗生素研究所自2005年10月至2008年2月经支气管吸引术分离的53株儿童肺炎支原体标本检测结果69%的肺炎支原体对大环内酯类耐药北京朝阳医院研究共纳入2008年8月1日到2009年9月30日期间门诊呼吸道感染患者356例，共分离出67株肺炎支原体，其中63株来自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,etal.AAC.2009,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)Morozumietal.,2005-2002-2004年儿童下呼吸道感染患者-6.6%（12/183）对红霉素耐药，MICs32-64mg/L-9株2063位点A突变为G-2株2064位点A突变为G-12株均有II区C转换为T785-1株未发生基因突变Suzukietal.,2006;Morozumietal.,2008-2001-2006年-支原体耐大环内酯10–33%-均有V区23SrRNA基因突变自2000年开始由于大环内酯使用量增加导致抗生素选择压力加大，肺炎支原体对大环内酯耐药率增加耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况——日本FEMSMicrobiolRev32(2008)956–973日本肺炎支原体耐药率逐年增加0512.513.530.60510152025303520022003200420052006大环内酯耐药的肺炎支原体%12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000莫西沙星治疗非典型病原体所致CAP更快、更好95%83%94%44%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%非典感染CAP第3天退热比例莫西沙星对照组治疗第3天时，莫西沙星组有83%的患者恢复正常体温；而对照药物组仅有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2004,23:772-775临床有效率(%)•对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能——建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识Page29••需要解决的问题－认可肺链和非典型病原体对于CAI都重要，但是认为肺链容易治疗，大部分药物都可以有效覆盖Page30••4.肺链容易治疗，可选择的药物多解决方法：头孢类耐药率增加，存在交叉耐药大环内酯耐肺链严重耐药肺链感染对临床治疗带来不利影响支持资料：CROTC专家幻灯片耐药率(%)年份1999-20002002-200320052005-200620062007200820101、王辉等.中华抗感染化疗杂志.2001;1(3)2、王辉等.中华结核和呼吸杂志.2004;27(3):155-1603、王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8774、王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-