颅脑损伤护理查房

颅脑外伤查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：2012-06-27查房地点：ICU示教室参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理查房内容概要汇报病史护理评估护理查体护理计划问题讨论相关知识提升病史汇报6床患者薛伯琴，女，73岁，于2012-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。入院诊断：急性重型颅脑损伤脑疝右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿右侧额颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折颅底骨折左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折我怎么了？病史汇报06-15~06-22患者有发热，38.5以内，予物理降温；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；06-16患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血，抗感染；06-18患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；06-19患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意；06-22、06-23患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。我怎么了？护理评估•四史现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详•五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估•六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估护理查体•体格检查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖•神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。护理计划护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理计划护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理目标：护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理计划护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理计划护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：①定时监测体温，以及时发现体温变化；②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；③加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；④体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；⑤患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。护理计划护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理计划护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：①压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；②废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。护理计划护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。护理计划护理评价：06-27①患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属未同意②患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象③患者体温正常，血象内毒素均正常④患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？⑤患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。相关知识提升THEEND