2018ERAS指南解读(麻醉)

张杰九江市第一人民医院麻醉科2018ERAS指南解读(麻醉)01背景02国家战略03主要内容04核心目标与麻醉实践05结语指南出台的背景指南出台的背景ERAS的历史1ERAS的实践2外科的挑战3麻醉学科发展的需要4必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾患者的具体情况，更需要临床研究以论证。中华医学会外科学分会与麻醉学分会联合制定围术期卫生经济学为导向的国家战略卫生经济学获益来源于实施ERAS后所获得的低并发症率和死亡率、缩短住院时间、低ICU入住率、降低医源性消耗和再入院率中国目前力推的围术期管理新模式LiuVX,RosasE,HwangJ,etal.EnhancedRecoveryAfterSurgeryProgramImplementationin2SurgicalPopulationsinanIntegratedHealthCareDeliverySystem[J].JAMASurg，2017,152：e171032．直肠手术和髋部手术中实施ERAS的患者，严重并发症发生率(P˂0.05)和死亡率(P=0.03)均显著降低实施ERAS的患者整体医疗花费下降约73%～83%;实施ERAS的卫生经济学分析表明，每投入ERAS临床实践1美元可产生2.4～5.1美元的经济回报。CanJSurg.2016Dec1;59(6):415-421.doi:10.1503/cjs.006716缺乏相关的研究证据医疗改革的发展方向？中国目前ERAS卫生经济学研究专家共识的主要内容总论1专家共识与指南的主要内容各论分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关具体问题展开讨论2评述ERAS共性问题专家共识与指南的主要内容----总论术前宣教多种形式介绍诊疗过程，消除紧张、获得配合1术前戒烟、戒酒•戒烟：至少2周•戒酒：推荐4周2术前访视与评估•全面筛查、积极调整、审慎评估•采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率3术前营养支持•采用营养风险评分2002（NRS2002）进行评估•首选肠内营养•时间7~10天4专家共识与指南的主要内容----总论术前肠道准备•不推荐常规机械肠道准备•左半结肠与直肠手术可短程肠道准备5术前禁饮禁食•禁饮：2h•禁食：6h•术后：？6术前用药•不常规长效镇静和阿片药物•老年慎用抗胆碱及苯二氮卓7ERAS核心目标及对麻醉的要求ERAS核心目标：尽早拔除气管导管，经PACU而非ICU返回病房。采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案以加速术后早期下床活动、避免恶心呕吐、头昏、及肠梗阻优化管理保护肠道功能，为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件对传统麻醉管理提出的挑战快速气管插管拔管的基本条件拔管后循环、呼吸、认知及内环境稳定镇痛评分VAS˂3分停药后意识可快速恢复自主呼吸尽快恢复、SPO2﹥92%（吸空气）推荐：短效镇静镇痛药物，复合椎管内/外周神经阻滞麻醉，降低阿片药物用量维持患者体温﹥36.0℃术中采用BIS监测麻醉深度对麻醉临床实践的要求一、麻醉药物和麻醉方式选择影响术后与全身和硬膜外联合麻醉相比，右美托咪定联合全身麻醉可降低术中应激反应术中右美托咪定在一定程度上减弱了手术应激反应，其程度与硬膜外和全麻联合使用相当对麻醉临床实践的要求一、麻醉药物和麻醉方式选择影响术后老年患者全静脉丙泊酚比全七氟烷吸入麻醉术后谵妄发生率低对麻醉临床实践的要求复合麻醉方式肌松监测复合输注Dex短效的麻醉药物开放手术中硬膜外的应用麻醉深度（BIS）监测一、麻醉药物和麻醉方式选择影响术后对麻醉临床实践的要求二、肺保护是确保快速拔管的核心充分肺保护应该遵循的原则：1、肺保护性同期策略：维持低潮气量（6~8kl/kg）低氧浓度（˂60%）给予呼气末正压（5~8cmH2o)拔管前至少一次肺复张性通气手法气腹后测定动脉血气指导通气对麻醉临床实践的要求二、肺保护是确保快速拔管的核心充分肺保护应该遵循的原则：2、肺泡与肺血流交换系统的保护：实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷大型手术实施抗炎管理预防肺内皮细胞通透性增加对麻醉临床实践的要求二、肺保护是确保快速拔管的核心充分肺保护应该遵循的原则：3、术前并存左室舒张功能减退的老年患者，围术期慢心律联合适当血压（基线血压）可有效降低心肌损伤。对麻醉临床实践的要求三、确保患者术后快速恢复经口摄饮摄食1、避免术前长时间禁饮禁食，术前2h可口服≤400ml碳水化合物饮料，防止胰岛素抵抗。2、尽量避免机械性灌肠导致的肠道内环境改变。3、围术期使用短效阿片类药物联合椎管内/外周神经阻滞/右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案。4、实施GDFT，防止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复。指南推荐：对麻醉临床实践的要求三、确保患者术后快速恢复经口摄饮摄食5、实施抗炎与有效的抗应激管理，防止应激与炎性反应对肠道微循环的影响。6、预防术后恶心呕吐：地塞米松、高选择性5-羟色胺拮抗剂。7、采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案：κ-激动剂如布托啡诺、纳布啡、羟考酮。指南推荐：对麻醉临床实践的要求四、实施有效的抗应激管理与循环管理避免术前长时间禁食与灌肠处理。1防止疼痛/创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统，激活器官与内环境的干扰2围术期抗应激是ERAS的基本措施：经典措施：全麻复合硬膜外。指南：全麻复合外周神经阻滞/右美托咪定对麻醉临床实践的要求四、实施有效的抗应激管理与循环管理10.0mmol/L监测血糖判断围术期抗应激管理措施是否合理对麻醉临床实践的要求四、实施有效的抗应激管理与循环管理荟萃分析（meta)：GDFT联合α1肾上腺素能激动剂，可显著降低患者术后总体并发症、缩短住院时间、加速术后经口摄入固体食物的时间，具有显著的加速术后康复效应对麻醉临床实践的要求五、围术期炎性反应控制十分重要：主要措施：预防性给予：•乌司他丁•糖皮质激素•非甾体类抗炎药NSAIDs对麻醉临床实践的要求六、围术期液体零平衡是降低术后并发症的基础原则：维持机体总体液量接近或等于手术前出血血管内组织间质××GDFT+预防性缩血管药物有效的抗应激、抗炎对麻醉临床实践的要求七、术中体温管理体温≧36.0℃对麻醉临床实践的要求七、术中体温管理体温≧36.0℃对麻醉临床实践的要求七、术中体温管理体温≧36.0℃对麻醉临床实践的要求八、低阿片/去阿片类多模式镇痛加速早起活动目标：早期神志清楚、下地活动时VAS˂3分。1核心：外周神经阻滞镇痛联合NSAIs药物。2对麻醉临床实践的要求七、低阿片/去阿片类多模式镇痛加速早起活动推荐方案：开放手术：标准方案：PCEA+NSAIDs替代方案：局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（TAP）复合低剂量阿片类药物的PCA+NSAIDs腔镜手术：局麻药伤口浸润复合低剂量阿片类药物的PCA+NSAIDs（以激动κ受体为主的阿片药物）3结语ERAS是围术期全过程管理保护恢复脏器功能ERAS是多学科合作，多学科诊疗MDTERAS的实施是团队协作的成果麻醉医生外科医生护士营养师社会患者家庭ERAS是实现从麻醉学向围术期医学转变的路线图和变革的动力THANKS