距电力设施500米内爆破作业许可申请表

距电力设施500米内爆破作业许可申请表申请单位申请人照片单位地址工程名称法人代表家庭住址身份证号联系电话爆破施工负责人姓名家庭住址身份证号爆破员证号所在单位联系电话爆破施工安监负责人姓名家庭住址身份证号安全员证号所在单位联系电话爆破内容爆破工程简述爆破炮数（炮）爆破地点药量/炮（公斤）爆破方式爆破点500米内电力设施名称爆破点与电力设施之间水平距离（米）爆破时限年月日时分至年月日时分爆破安全措施申请单位签章年月日电力设施产权单位意见电力设施产权单位签章年月日专家现场考核意见专家签章年月日工信部门审查意见市经委签章年月日