腹腔间隙综合症(ACS)

腹内高压与危重病——腹腔间室综合症（ACS）河南大学第一附属医院ICU腹内高压（IAH）腹内压＞20mmHG腹腔间室综合症（ACS）因种种病因引起的腹内压进行性升高，并由此最终导致多器官功能的障碍甚至衰竭腹腔间室综合症（ACS）临床特点临床的高发率（62.5-75%）较高的隐蔽性（易被掩盖、忽略）早期检测、干预的重要性腹腔间隙综合症（ACS）临床特点腹内高压严重腹胀少尿呼吸窘迫腹腔间隙综合症（ACS）临床分类急性ACS（小时、天）慢性ACS（腹水）原发ACS：各种腹部病变继发ACS：腹部以外病变（液体复苏）12ACS的诊断1.腹内压≥25mmHG或30cmH2O/膀胱2.出现下列一项或多项病生改变：少尿低血压低血糖（进一步证实）3.腹腔减压能明显改善临床表现气道压升高心输出量减少酸中毒145例严重腹部外伤病人，21例发生ACS(14%)MeldrumetalAmJSurgery1997;174:667-673.腹主动脉瘤破裂修补术后，一期关腹病人，4%发生ACS.（FietsametalAnnSurg1989;56:396-402.13817例病人连续观察，ACS发生率15%（morrisetal,Surg1993:217:576-586）.腹主动脉瘤破裂104例，4例发生ACS（fletsanRJRet.AmSurg1989;55:396-402）。另一组31例ACS病例的死亡率为62.5%。ACS的发生率腹压升高的原因术后腹腔内出血腹主动脉瘤破裂急性重症胰腺炎长时间腹腔手术，腹壁水肿骨盆骨折，腹膜后血肿结肠癌，肠梗阻肝移植严重腹部外伤内脏水肿、血肿腹腔填塞妊娠和分娩病理性低凝状态，感染性休克抗休克衣裤所至的腹内压腹水，卵巢肿瘤腹腔镜气腹术腹压升高的原因急性肠梗阻腹内压的测量（1）生理盐水500-100ml膀胱Foley导尿管压力传感器腹内压的测量（2）腹内压的测量（2）压力分级处理10-15mmHgⅠ维持正常血容量16-25mmHgⅡ高容量液体复苏26-35mmHgⅢ减压＞35mmHgⅣ减压+再探查正常腹内压在0mmHg左右Ⅰ级不需要外科干预Ⅳ级需要紧急外科减压仰卧膀胱测压能准确反映腹腔内压低血容量和其他严重病人腹压低于25cmH2O即出现ACS膀胱测压正常不能绝对排除ACS的存在腹内压的测量（3）腹内压的测量（3）经鼻胃管测胃内压力下腔静脉测压腹腔置管，直接腹腔内测压平均动脉压←↓心率↑肺动脉楔压↑中心静脉压↑下腔静脉呀↑一、腹内高压对血液动力学的影响腹内压增加对心脏指数和肺动脉楔压的作用（JTrauma1995;39:1071-1075)腹内压增加对所测和实际肺动脉楔压的影响。这揭示了心输出量增加和扩容的作用（JTrauma1995;39:1071-1075）扩容后心血管的改变（CritCareMed1989;17:118-121）二、腹内高压对呼吸的影响（1）膈肌抬高→胸腔顺应性↓肺血管阻力↑下肺萎缩、肺不张→V/Q失调呼吸做功增加高碳酸血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭气道峰压升高，Pco2↑(24h)气压伤常需要机械通气高PEEP经常会进一步影响心输出量腹内高压对呼吸的影响（2）下腔静脉压力升高，静脉淤滞，血栓栓塞，肺梗阻的危险性增加腹内高压对呼吸的影响（3）原因低心输出量☞低肾灌注下腔静脉、肾静脉受压，肾动脉受压（罕）肾脏直接受压☞外周血管收缩肾脏直接受压、低灌注、肾静脉血回流受阻☞肾脏水肿+肾包膜压迫☞肾内高压综合症少见输尿管受压的证据三、腹内高压对肾脏的影响（1）临床表现：少尿或无尿：少尿时肾脏受累的最早表现尿NA+水平通常正常，不像急性肾小管坏死腹部超声检查无尿系积水腹内压5mmHg即出现肾脏影响15mmHg出现少尿＞30mmHg肾血流停止腹内高压对肾脏的影响（2）腹内压增加对血浆肾素的影响。扩容使肾素水平不断下降（JTranma1997;42:997-1003）腹内压对血浆醛固酮的影响。扩容使醛固酮水平不断下降（JTranma1997;42:997-1003）四、腹内高压与内脏血流腹内压↑，内脏血流↓＞15mmHg☞肠系膜动脉血流↓肝动脉、门静脉血流明显减少导致黏膜中毒、水肿腹内高压对内脏血流的影响肝脏缺血凝血障碍低温酸中毒未缓解腹内高压腹腔内出血内脏低灌注氧自由基增加远隔脏器损伤胃肠粘膜酸中毒水肿ACS腹内高压对肠黏膜氧含量的影响（局部组织氧分压，TPO2）与腋窝氧合的比较（JTrauma1995;39:519-522）肠粘膜TPO2腋窝TPO2IAP25mmHgfor60minIAP15mmHgfor60min对照020406080100腹内高压（IAP），对心输出量（CO），肠系膜上动脉血流（SMA）以及肠粘膜多普勒血流（LDF）的影响（JTrauma1992;33:45）五、腹内高压对颅内压的影响腹内压相关：-↑ICP-↑CPP☞大脑缺血?为什么可能由于大脑静脉流出受影响所致腹内压达10mmHg,开始影响筋膜血运直接压迫微血管和腹壁下血管减少腹壁切口的氧供和营养的供应，增加切口感染和裂口的机会腹带帮扎过紧可能进一步影响腹壁筋膜的血运六、对腹壁的影响腹内高压病理改变腹内压↑心输出量↓血管受压膈肌抬高器官直接受压↑RVP下腔静脉血流↓心脏受压胸腔压力↑心肌收缩力↓心脏后负荷↑内脏血管阻力↑心脏后负荷↓肾血管阻力↑肺静脉压↑肾衰腹壁缺血、水肿呼衰细胞内压↑内脏缺血处理的关键——预防预防的关键——实时腹腔开放ACS的处理VS指征关腹时肺功能或心血管系统不稳定有再手术计划关腹时感觉很“紧”腹腔填塞ACS的预防（1）——腹腔开放技术早期减压非常重要已有肾功能损害的外伤低血容量的应用过氨基糖甙类药物的静脉应用造影剂和其他肾毒物质的急性病人ACS的预防（2）——腹腔开放技术最常见的开腹技术包括：Bogota袋（25%）可吸收网（17%）聚丙烯网（14%）硅橡胶网（7%）其他（28%）ACS的预防（3）——腹腔开放技术ACS的预防（3）——腹腔开放技术ACS的预防（3）——腹腔开放技术ACS的预防（3）——腹腔开放技术ACS的预防（3）——腹腔开放技术腹内高压＞25mmHg，产生腹腔间隙综合征，需要开腹手术减压腹腔减压腹腔切口减压三阶段初期：覆盖、引流2-3周：二期缝合6-12月：腹疝修补术腹腔开放后注意继续治疗原发病保护暴露的肠管与切口营养支持ACS的保守治疗胃肠减压腹穿促胃肠蠕动外科手术可缓解腹内压、明显改善生理紊乱。心输出量、尿量迅速出现变化术后尿量平均增加37ml/hr，少数尿量达400ml/hr血尿氮和肌苷清除率迅速恢复恢复再灌注能造成严重后果部分术后会突然发生致死的心脏停搏☞通气需求的突然变化☞体液的迅速转移☞腹腔内大量出现时填塞物的去除☞酸碱平衡的改变再灌注损伤得当的静脉补液和严密的动脉监测能成功地避免再灌注损伤的发生肺动脉插管持续监测混合静脉氧饱和度和中枢体温推荐术前补充生理盐水+甘露醇+碳酸氢钠再灌注损伤的预防静脉补液的作用仍有争议早期心脏输出受损与低血容量并存单纯的补液治疗不能克服少尿和肾衰过度晶体补液可能加重肺水肿、腹水和ACS的发生肺动脉插管监测液体治疗注意解决低血容量和全身水肿的矛盾静脉补液——双刃剑ACS发生后3小时内及时治疗病死率10-30%超过24小时病死率达66%ACS是急骤危险并发症提示1临床发生：呼吸、循环障碍、少尿、消化道出血等时，除考虑原发病外，应重视ACS之可能提示2