血液透析风险预案-周莉2010.6.12

血液透析风险预案——中华医学会推荐+华西经验周莉（MD.PhD.）四川大学华西医院肾脏内科=9171://=787&extra=page%3D12010.6.12预案的定义预案，是指根据预测，对潜在的或可能发生的安全事故的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案预案即预备方案，从文种性质来讲，它属于工作计划的一类，但具有“方案”的专一性、专业性、周密性、时限集中性等要求，属于应用写作研究的范畴。血液透析风险预案一览表—中华医学会推荐透析器破膜休克凝血静脉血肿静脉内瘘血栓穿刺针孔渗血留置导管感染留置导管内血栓首次使用综合征致热源反应溶血临时穿刺桡动脉空气栓塞空气报警电源中断水源中断水质异常医疗纠纷管路破裂患者表现其他血管通路管路透析器水电气公众事件心脑血管疾病血液意外接触休克首次使用综合征致热源反应空气栓塞患者表现心脑血管疾病11-1、透析中休克的应急预案原因严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等。对策：立即回输生理盐水200-300ml，停止超滤使患者头低臀高位，氧气吸入，必在时输入高渗液体，如1.5%-3%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。表现：面色苍白或紫绀、出冷汗呼吸困难，血压下降,BP80/50mmHg心率增快HR120次/分反应迟钝、意识模糊甚至丧失。预防措施根据血容量的监测，确定干体重，超滤总量体重的6%-7%。做好宣传工作，透析间体重增长1kg/日。透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量。加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。危重病人进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药等。严格掌握透析适应证。单位时间内超滤量要适中，不可过多。1-2、心脑血管疾病的应急预案心力衰竭：原因原有高血压、心脏扩大、心功能减退和透析间水潴留和贫血明显患者由寒战，高热等透析反应诱发。破膜范围广，漏血量多。透析过程中输液或输血速度过快，或结束时回血速度过快。低氧血症。透析过程中发生心肌梗塞，出血性心包填塞。心绞痛和心肌梗塞：高龄，贫血严重，原有冠心病者，透析过程中发生低血压及或出血易诱发，应及时处理。行心电图监护，应控制超滤负压，心绞痛持续应终止透析。处理：去除诱因；对容量过多引起者，可改用单纯超滤；对非容量过多引起者应立即终止透析心脏骤停：按心肺复苏急救处理。高钾血症：可引起致命性心律紊乱处理：应立即药物降钾并行紧急血透，要经常提醒患者限制饮食，定期进行血钾浓度测定，以防止高血钾的发生。颅内出血：临床上有头痛且出现神经系统症状者应考虑到颅内出血的可能•立即行头颅CT检查以确诊。治疗改为腹膜透析。仍采用血液透析治疗者，至少出血7—10天之中应用无肝素透析。心包填塞：透析中发生者多为出血性，常在原有尿毒症心包炎的基础上，应用肝素引起心包腔出血。治疗：立即停止透析，用鱼精蛋白中和肝素，对低血压及呼吸困难者应行心包穿刺引流，外科引流方法较为安全有效。抽搐：高热外，低血钙、低血糖、癫痫、脑膜炎、脑炎及细菌性痢疾等。处理：牙垫;头侧向一侧;保持气道通畅,吸痰;安定/鲁米那；必要时终止透析1-3、透析中发生空气栓塞的应急预案表现患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、紫绀。严重者昏迷和死亡。预防措施透析管道连接方向正确。预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。避免在血液回路上输血输液。禁止使用空气回输血液的方法。对策立刻夹住静脉管道，关闭血泵置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。原因多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给其加热释放出来通过透析膜进入患者体内。1-4、透析中致热源反应的应急预案原因复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应对策病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射。如果寒颤不能控制，给予杜冷丁50mg肌肉注射病人出现高烧时给予对症处理，如肌注柴胡或冰袋物理降温如果透析后2-3天体温仍高，应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗。表现透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热，T38℃以上，持续2-4h,血常规检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（-）预防措施复用透析器时应用专用的复用机,有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。水处理系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。透析时应严格执行无菌技术。1-5、透析器首次使用综合征的应急预案原因透析器膜激活补体系统，可引起过敏反应。透析器残留的环氧乙烷（ETO）消毒剂也可引起过敏反应。对策立即停止透析，弃去体外血给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。预防措施用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。选用生物相容性好的透析膜。透析前使用抗组织胺药物（非拉根/地塞米松）。A型表现：在透析开始20-30min内（多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。B型表现：在透析开始1h内出现胸痛、背痛。对策不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血静脉血肿静脉内瘘血栓穿刺针孔渗血留置导管感染留置导管内血栓血管通路22-1、透析过程中静脉血肿的应急预案原因患者血管纤细、硬化、末梢循环较差操作者技术欠佳等致透析中静脉淤血/肿胀。对策立即停止血泵,将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固。重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水50ML快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免。表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。预防措施对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张，有利于穿刺。透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。2-2、静脉内瘘发生血栓的应急预案原因患者高凝、动脉硬化内瘘肢体受压或感染透析中发生低血压对策血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释(2万u/ml)用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容侵入性血管内溶栓术，即在X光线引导下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂用带气囊的导管取栓术表现内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块触摸无震颤听诊无杂音预防措施内瘘术后3－4周使用，不可过早穿刺。动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15－30min,压力适中，以免内瘘堵塞。透析中、后期防止低血压。根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出。经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥2－3次/日。2-3、动静脉穿刺针孔渗血的应急预案原因粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺(扭扣式穿刺)使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳造成渗血。对策在渗血处用纱布卷压迫。用冰块局部冷敷。在渗血处撒上云南白药或凝血酶。局部覆盖创口贴。用4-5根无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比。如果发现不及时，可造成大面积出血。预防措施采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。根抿患者情况，肝素剂量个体化或改为小分子肝素。2-4、深静脉留置导管感染的应急预案原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染对策用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹（询问有无汽油过敏吏），再用清水纱布擦去汽油。插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。每日按上述方法消毒处置一次。表现导管出口处红肿、疼痛、脓性分泌物预防措施经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。活动/睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。股脉置管的患者下肢不得弯曲90o，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）。插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。全身感染的表现及处理表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。处理：留取血培养做细菌学检查。根据检验结果给予相应的抗生素治疗。如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管。2-5、深静脉留置导管内血栓的应急预案原因患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。对策先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。表现当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出预防措施封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。透析器破膜凝血溶血管路破裂管路透析器33-1、透析中发生溶血的应急预案原因血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高而穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。对策立即停止血泵，夹住血路管道。溶解的血液中有很高的钾含量，不能回输应丢弃。对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。给予氧气吸入。贫血较重者给予输新鲜血液明确溶血原因后尽快恢复透析表现血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹