吐曼塔勒乡重性精神疾病管理实施方案

吐曼塔勒乡重性精神疾病管理实施方案（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，进一步促进公共卫生均等化服务顺利开展，做好重性精神疾病人员的管理治疗工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过在全自治区范围内居民健康档案的建立，掌握所建档案居民患重性精神疾病人员情况，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。（一）对90%以上的重性精神疾病人员建立电子化管理信息档案；（二）对重性精神疾病患者进行登记和管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行定期随访和治疗，有效管理治疗的比列2010年达到60%，2015年达到80%；（三）在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行康复指导，接受康复服务指导的重性精神疾病患者2010年达到60%，2015年达到80%（四）开展以倡导体质健康、心理健全为核心内容的居民健康生活方式的健康教育活动，提高居民心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率，2010年达到30%，2015年达到70%以上。二、工作范围和内容（一）工作范围在有专业指导条件的城镇、乡村已建立居民健康档案的人群中开展工作。逐步扩展至全区所有居民。（二）工作内容1、建立和完善当地重性精神疾病管理治疗队伍，由精神科专业医师和护士、社区个案管理员（社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室的医护人员、居/村委会人员、民警、民政助理、残联助残员等）组成。负责管理治疗工作的组织实施、技术培训、指导检查、重性精神疾病的评估、管理治疗、随访、管理和相关资料收集整理。2、建立重性精神疾病患者档案。依据已建立的居民健康档案，对有重性精神疾病的患者进行登记，并由精神科医生诊断复核和进行危险性评估。3、提高相关人员的专业能力。对相关人员开展对在家居住的重性精神疾病患者社区管理知识和技术的培训，规范重性精神疾病的诊断和治疗标准，提高追踪随访重点病人的能力。4、定期随访。在专业机构的指导下，对在家居住的重性精神疾病患者至少每月随访1次，随访患者的数量不应低于登记患者的25%；每次随访要询问病情、了解治疗情况，对用药、康复等进行健康指导；每季度对管理的患者进行1次相关化验检查，并由专科医生每半年开展一次服药后疗效评价与治疗方案的调整。对患者的全年随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。5、开展宣传和健康教育。开展重性精神疾病管理治疗工作重要意义的宣传，加强精神疾病防治的健康教育促进居民对此项工作的理解、支持和配合；通过大众化的信息手段，开展多种形式的精神卫生知识健康教育，倡导体质健康、心理健全的生活方式。三、相关要求参考中央补助地方公共卫生专项重性精神疾病管理治疗项目中对患者的登记、随访、治疗等方法和标准开展工作。四、实施时间自2009年年底前起，依据建立居民健康档案工作的开展情况和专业机构条件情况，在有条件的地区启动工作，逐年逐步覆盖全区95%以上的重性精神疾病患者。五、工作评估和绩效考核每年由开展工作的县级卫生行政部门按照已建立的居民健康档案中重性精神疾病患者数，对管理治疗率、随访率等相关指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。地（州、市）及卫生行政部门组织相关专业人员对所报告的县（市、区）重性精神疾病患者的治疗管理情况进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送自治区。自治区级卫生行政部门组织相关专业人员再进行复核评估和绩效考核。