门静脉高压症诊断与治疗

门静脉高压症的诊断与治疗DiagnosisandtreatmentofPortalHypertension目的要求掌握门脉高压症的诊断和外科治疗原则掌握★复习1个数值：正常门静脉压力:（13～24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）2大病因：血吸虫、肝炎3个病理改变：3大表现诊断(diagnosis)★病史临床表现体格检查辅助检查诊断(diagnosis)★★★病史（History）两点提示中年男性肝炎病史诊断(diagnosis)★临床表现(Clinicpresentation)脾肿大侧枝循环开放（Splenomegaly）（Collateralcirculation）诊断(diagnosis)★★★临床表现（Clinicpresentation)腹水（Ascites）诊断(diagnosis)★体格检查（Examination）阳性体征视Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张听Auscultation静脉性的血管杂音触Palpation脾大叩Percussion移动性浊音、液波振颤诊断(diagnosis)★实验室检查Bloodtest(血细胞分析）Liverfunction（肝功能）诊断(diagnosis)★★★影像学检查(Radiography)：B超(B-ultrasonography)剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面超声波检查脾脏厚度及上下径明显增大超声波检查腹水：腹腔内大量无回声区，肠管浮于其中重开的脐静脉诊断(diagnosis)★影像学检查(Radiography)：食管吞钡X线检查bariummealexaminationofupperalimentarytract正常上消化道钡餐食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查诊断(diagnosis)★★★影像学检查(Radiography)：纤维胃镜（fiberopticgastroscope）内窥镜检查食道静脉曲张胃底静脉曲张PHG诊断(diagnosis)★影像学检查(Radiogrophy)：CT、MRI、血管造影肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃脾门静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张CT检查治疗(Treatment)我国门脉高压外科治疗水平取得令人瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年代的60%降至20%以下，择期手术死亡率在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志1999.37(10):8527基本治疗—内科治疗主要治疗内容曲张静脉出血脾脏肿大及脾功能亢进大量而顽固性腹水肝移植—最彻底重点和难点治疗(Treatment)原则★：第一、分别对待两种不同原因的肝硬变血吸虫性(schistosomiasis)→窦前阻塞→脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好→脾切除即获得良效。肝炎后(viralhepatitis)→窦后阻塞→脾肿大脾功能亢进不显著，肝功损害明显→手术效果较差。治疗(Treatment)原则★：第二、外科治疗的目的是对症处理1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血2．纠正脾亢3．顽固性腹水的处理治疗(Treatment)原则★：第三、在抢救治疗中必须分别对待两种情况1．肝功良好ChildA,B2．肝功不良ChildC血清胆红素(umol/L)血浆清蛋白＞3.530-35＜30(g/L)腹水无少量，易控制大量肝性脑病无无有营养状态优良差，消耗性34.234.2-51.351.3Child肝功能分级Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）(一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.输血2.药物治疗3.内窥镜治疗4.气囊压迫止血5.经颈内静脉肝内门体静脉分流术黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（ChildC,Ⅲ级）→非手术疗法。内镜治疗经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是将介入放射技术应用于外科临床的一项技术适应证：（1）曲张静脉破裂出血（2）肝功能Child分级C级（3）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人（4）外科手术后复发出血者经颈静脉肝内门体分流术没有黄疸，腹水，肝功能尚正常{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗两类:分流术断流术1.门体分流术:非选择性分流将入肝的门静脉血完全转流入体循环。1.门体分流术:选择性分流:保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术胃底横断术食管下端及胃底切除术联合断流术贲门周围血管离断术3.肝移植术最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人,尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%参考文献（Reference）[1]外科学第五版吴在德主编1984年10月第二版2001年1月第五版第30次印刷人民卫生出版社[2]腹部外科学第一版黄洁夫主编2001年6月第1版2001年6月第1版第1次印刷人民卫生出版社[3]黄家驷外科学第五版吴阶平裘法祖主编1979年4月第1版1997、年12月第5版第10次印刷人民卫生出版社“门静脉高压症”[4]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies.JHepatol2006;44:217-31.[5]BrensingKA,TextorJ,PerzJ,etal.Longtermoutcomeaftertransjugularintrahepaticportosystemicstent-shuntinnon-transplantcirrhoticswithhepatorenalsyndrome:aphaseIIstudy.Gut2000;47:288-95.思考题1、如何诊断门静脉高压症？2、门静脉高压症的外科治疗原则是什么？3、利用网络资源了解门静脉高压症的治疗新进展。Thanksforyourattention!