食道压

食道压监测机械通气一直是挽救成人ARDS等疾病患者的最重要治疗之一，但机械通气的相关肺损伤却是影响患者预后的一个严重临床问题。过去半个世纪数据表明，机械通气这一重要治疗手段若使用不当可以导致或加重肺损伤。所以在治疗这一类患者时，需要对肺顺应性和胸壁顺应性有充分的认识。记录食道压为估算胸腔压(PPI)提供了可能，这项技术已经诞生50多年，直到近年来，才逐渐认识到它对于床旁诊治的作用，可以对呼吸力学的研究提供可靠数据，可以为患者设定适宜呼气末正压，从而保持肺泡持续膨胀，尽量避免肺泡进人膨胀一陷闭的循环中。在床旁应用食道测压管来测量食道压并由此计算胸腔压和跨肺压是可行的，有助于选择最适宜的机械通气策略。研究表明，跨肺压是真正决定肺泡扩张大小的压力。打个比方来说，把肺泡比成气球，那么跨肺压就是使气球膨胀的压力，从气球嘴往气球里面吹气所形成的压力相当于气道压，气球外面绑着橡皮筋不让其膨胀相当于胸腔压。跨肺压=肺泡内压–胸腔内压(临床上通过测定气道压代替肺泡内压)由于胸腔是密闭的,胸腔内压很难测量，研究表明，胸腔内压的变化与食道压相似，从而通过测量食道压得到胸腔内压。胸腔内压肺泡压气道压食道压监测的临床用途•结合P/V工具在ARDS病人设置最佳PEEP值•结合P/V工具在ARDS病人设置最佳复张压力•在通气困难病人设置最佳PEEP防止肺泡塌陷•在通气困难病人设置最佳气道峰压防止肺泡过度牵拉•避免因无效触发导致的人机不同步•计算病人的呼吸功食道压引导的肺复张压力和PEEP设置P/V工具存在的问题：1.采用近心端流量传感器的反馈数据，不够精确2.常规设置最大压力40cmH2O，不够个体化3.PEEP设置因为信号来源的因素，不够准确采用食道压引导的通气目标：吸气跨肺压≤30cmH2O，确保肺完全复张呼气跨肺压为2-3cmH2O，确保肺复张后仍维持开放状态食道压监测的临床用途•结合P/V工具在ARDS病人设置最佳PEEP值•结合P/V工具在ARDS病人设置最佳复张压力•在通气困难病人设置最佳PEEP防止肺泡塌陷•在通气困难病人设置最佳气道峰压防止肺泡过度牵拉•避免因无效触发导致的人机不同步•计算病人的呼吸功食道压引导的吸气压和PEEP设置采用气道开放压为信号来源的通气目标：驱动压(PEEP以上的吸气压力)≤15cmH2O(Amato,2015)采用食道压为信号来源的通气目标：吸气跨肺压≤15cmH2O，确保肺不出现过度充气呼气跨肺压为2-3cmH2O，确保肺泡在呼气相仍维持开放状态跨肺驱动压≤10-12cmH2O食道压监测将食道压监测管插入食道中下段1/3,最靠近心脏搏动处,通过读取食道压的数值来代表胸腔内压插入食道中下端1/3处伽利略呼吸机上的辅助压力接口•辅助压力接口，可以接隆突压、食道压等测量管•无需另接探头，直接监测HAMILTON-G5呼吸机上的辅助压监测端口食道压的临床作用提高机械通气的安全协助设置最佳PEEP值改善人机同步系统性测定食道压可以更直接地评估肺张力，从而提高机械通气的应用水平，减少患者呼吸机相关性肺损伤，达到机械通气的最佳治疗效果，从而减少机械通气时间，降低患者的平均住院日。食道压监测操作步骤1.确认呼吸机监测端口确认呼吸机上Paux接口为连接食道压状态G5默认食道压监测伽利略需联系工程师打开食道压监测端口2.选择呼吸机上的食道压波形显示界面3.准备食道压监测管1.准备食道压管、静脉三通、输液泵输液管、5ml注射器2.依次连接食道压管、静脉三通和输液泵输液管3.注入5ml空气，检查食道压管前端气囊是否完好，然后抽出所有空气4.关闭三通，将输液泵输液管连接到Paux接口5.在病人体外测量需要插入食道压管的深度，并在食道压管上做记号(一般45cm)6.用水或石蜡油润滑食道压管前端4.插入食道压监测管采用插胃管的方式，将食道压管从鼻腔插入消化道内。插入深度比记号处深5cm左右，实际进入胃内。5.确认食道压监测管在胃内用手按压上腹部，食道压波形随之显示为正压6.查找最佳监测位置回抽食道压管，找到心脏搏动最强烈的位置，即为食道压监测的最佳位置7.闭合试验确认最佳位置——有自主呼吸病人吸气屏气时，让病人连续自主呼吸3-5次冻结波形，测量气道压及食道压波形中的波峰值，以及同一时间基线气道压和食道压，计算∆食道压/∆气道压=0.8-1.2左图：有自主呼吸病人的闭合试验右图：无自主呼吸病人的闭合试验7.闭合试验是确认最佳位置——无自主呼吸病人将手放在病人心脏部位，快速下压冻结下压波形，测量气道压及食道压波形中的波峰值，以及同一时间基线气道压和食道压，计算∆食道压/∆气道压=0.8-1.28.测量吸气跨肺压用吸气屏气法测量流速归零处的吸气跨肺压（≤15cmH2O）9.测量呼气跨肺压用呼气屏气法测量流速归零处的呼气跨肺压（2-3cmH2O）展望未来，相信