2018孕产妇妊娠风险评估表(修改版)

姓名:科别:_床号:_住院号:_□年龄≥35岁或≤18岁□BMI＞25或＜18.5□年龄≥40岁□生殖道畸形□骨盆狭小□BMI≥28□瘢痕子宫□子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5CM□盆腔手术史□辅助生殖妊娠□双胎妊娠□三胎及以上妊娠□Rh血型不合□先兆早产□胎儿宫内生长受限□巨大儿□妊娠期肝内胆汁淤积症□胎膜早破□≥36周胎位不正□羊水过少□低置胎盘□羊水过多□妊娠剧吐□心肌炎后遗症□心律失常□各类心肌病□感染性心内膜炎□急性心肌炎□风心病风湿活动期□其他□妊娠期高血压性心脏病□其他孕产妇妊娠风险评估表□绿色：（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症□紫色：（孕妇患有传染性疾病：所有妊娠合并传染性疾病，如□病毒性肝炎、□梅毒、□HIV感染及艾滋病、□结核病、□重症感染性肺炎等，备注：）除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。风险由低到高顺序：绿-黄-橙-红□黄色（一般风险）□橙色（较高风险）□红色(高风险)□三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退□瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）□凶险性前置胎盘、胎盘早剥□瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入□红色预警范畴疾病产后尚未稳定□妊娠期高血压（除外红、橙色）□双胎、羊水过多伴发心肺功能减退□重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期□原因不明的发热□产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）:较严重心血管系统疾病:严重心血管系统疾病:□心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍或者EF40%~50%□需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等□无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂□主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后□经治疗后稳定的心肌病□各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）□各种原因引起的肺动脉高压(≥50mmHg),如房缺、室缺、动脉导管未闭等□各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次□瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣膜疾病、Marfan综合征无主动脉扩张）基本情况妊娠并发症心血管系统□不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）分级:(请在下列□内打钩）□先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）□复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%），Fontan循环术后□心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）,马凡氏综合征等□黄色（一般风险）□橙色（较高风险）□红色(高风险)□哮喘□脊柱侧弯□原因不明的肝功能异常□癫痫（失神发作）□脑血管畸形及手术史□癫痫全身发作□再生障碍性贫血□重度贫血（Hb≤40g/L）□重度贫血（Hb40-60g/L）□妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）□凝血功能障碍无出血倾向□白血病恶性肿瘤:□吸毒史□智力障碍□妊娠期间发现的恶性肿瘤□其他□精神病缓解期□其他□精神病急性期□吸毒□其他严重内、外科疾病等□胸廓畸形等伴轻度肺功能不全□无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等□需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤□肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等□肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）□慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）□尖锐湿疣、淋病等性传播疾病□恶性肿瘤治疗后无转移无复发□血小板减少（＜30*109/L）或进行性下降或伴有出血倾向□凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）□易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）□血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）□妊娠合并血小板减少（PLT50-100*109/L）但无出血倾向□垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状□嗜铬细胞瘤等□血小板减少（PLT30-50*109/L）□仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等□重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等□肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）□重型肝炎、肝硬化失代偿期、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病□治疗后复发或发生远处转移呼吸系统消化系统泌尿系统神经系统免疫系统内分泌系统血液系统疾病其他□糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等□甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病□甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%□尿崩症：中枢尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常□无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）□应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）□免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等□急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）□重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）□癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等□经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常□哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者