神经系统疾病的辅助检查

神经系统疾病的辅助检查TheSpecialTechniquesforNeurologicalDiagnosis第一节脑脊液检查成人CSF总量130ml生成速度0.3~0.5ml/min,约生成500ml/d,人体CSF更新3~4次/d脑脊液(CSF)循环通路CSF自侧脑室脉络丛分泌→室间孔(Monro孔)→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→中间孔&侧孔→脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池→上矢状窦蛛网膜颗粒吸收1.适应证CNS疾病诊断&鉴别诊断:感染、脱髓鞘疾病、蛛血、脑膜癌监测颅内压，脊髓腔、横窦通畅情况动态观察CSF变化协助判断病情、指导治疗注入放射性核素行脑、脊髓扫描注入液体或放出CSF，调整颅内压平衡治疗性穿刺:可行鞘内药物注射腰椎穿刺颅内压增高&明显视乳头水肿怀疑后颅窝肿瘤穿刺部位化脓性感染&脊椎结核脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态血液系统疾病药物引起出血倾向&血小板50109/L2.禁忌证腰椎穿刺腰穿后低颅压头痛最常见坐位或站立位是头痛加剧，平卧位头痛可减轻大量饮水,必要时静脉输入NS1000~1500ml/d脑疝形成神经根痛感染、出血3.并发症腰椎穿刺颅内压增高(200mmH2O)见于:颅内占位\脑外伤\颅内感染\蛛网膜下腔出血\静脉窦血栓形成\良性颅内压增高症心衰\肺功不全&肝昏迷正常压力侧卧位80~180mmH2O采取CSF前后分别测定初压&终压颅内压减低(80mmH2O)见于:低颅压\椎管梗阻\CSF漏\脱水、休克脑脊液常规检查1.压力测定2.压腹试验&压颈试验压腹试验压颈试验前先作压腹试验,CSF压力迅速上升,解除压迫后压力迅速下降,说明穿刺针在椎管内压颈试验用手同时压双侧颈静脉，CSF迅速上升100~200mmH2O，解除压颈后迅速回落至初压水平脑脊液常规检查椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)图1图2图32.压颈试验(Queckenstedttest)椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查压迫一侧颈静脉,压力不升;压迫对侧上升,提示该侧横窦闭塞。压颈试验阳性：压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻）颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验,以免发生脑疝2.压颈试验(Queckenstedttest)脑脊液常规检查三管法▓CSF连续均匀血色—蛛网膜下腔出血▓各管CSF颜色依次变淡—穿刺损伤出血▓血性CSF离心后变为无色--新鲜出血或副损伤,离心后黄色--陈旧出血3.性状正常CSF无色透明脑脊液常规检查▓结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜▓化脓性脑膜炎CSF细胞数增多如米汤样▓CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高--弗洛因综合征,见于椎管梗阻3.性状脑脊液常规检查4.细胞数正常为0~5106/L,多为单个核细胞涂片检查发现细菌\真菌\脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断细胞数增多--脑脊髓膜&脑实质炎症病变WBC明显增加多核为主：化脑WBC轻中度增加单核为主：病脑大量淋巴或单核增加：亚急性、慢性感染较多嗜酸性粒细胞：寄生虫感染脑脊液常规检查5.Pandy试验蛋白定性试验可出现假阳性脑脊液常规检查1.蛋白质۩蛋白增高见于化脑、结脑、Guillain-Barré综合征、CNS恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、椎管梗阻۩蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤CSF丢失、极度虚弱、营养不良脑脊液生化检查۩正常含量0.15~0.45g/L2.糖▼正常值2.5~4.4mmol/L,2.25mmol/l为异常▼含量受血糖水平影响,为血糖的1/2~2/3▼明显降低：化脑▼轻中度降低：结脑、隐脑、脑膜癌▼糖含量增加见于糖尿病脑脊液生化检查3.氯化物▲正常值120~130mmol/L▲血清氯▲降低：结核性、细菌性、真菌性、电解质紊乱▲结核性脑膜炎明显降低脑脊液生化检查▼玻片离心法取1~2mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞-吉染色镜检▼可进行细胞分类,发现肿瘤细胞\细菌&真菌等1.细胞学检查脑脊液特殊检查蛛网膜下腔出血(SAH)吞噬细胞胞浆内同时见到新鲜RBC/褪色RBC/含铁血黄素/胆红素：出血未止或再出血1.细胞学检查细胞增多CNS化脓性感染以中性粒细胞为主病毒性感染以淋巴细胞为主结核性脑膜炎呈混合性细胞反应肿瘤细胞脑脊液特殊检查2.病原学检查①病毒学检测:IgM脑脊液特殊检查2.病原学检查墨汁染色(特异性高,敏感性低)特异性抗体/特异性抗原测定脑脊液特殊检查②新型隐球菌检测第二节神经影像学检查一、头颅&脊柱X线平片♫利用X线检查颅内&脊柱病变的基本方法,敏感性较差♫采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR),可极大提高图象清晰度&对比度一、头颅&脊柱X线平片1.头颅平片包括正位&侧位,颅底压迹\内听道\视神经孔\舌下神经孔&蝶鞍像等简便安全,目前已被CT&MRI等手段取代一、头颅&脊柱X线平片主要观察:颅骨厚度\密度&各部位结构颅底裂&孔蝶鞍颅内钙化斑1.头颅平片一、头颅&脊柱X线平片2.脊柱平片包括后前位侧位斜位一、头颅&脊柱X线平片观察▓脊柱生理曲度▓椎体发育异常\骨质破坏\骨折\脱位\变形&增生▓椎弓根形态\椎间孔&椎间隙改变▓椎板&棘突破坏,脊柱裂\椎旁软组织阴影等2.脊柱平片一、头颅&脊柱X线平片二、数字减影血管造影(DSA)脊髓血管造影◙适应症:脊髓血管病变,部分蛛血脑血管造影阴性,脊髓肿瘤与血管关系,脊髓富血性肿瘤的术前栓塞二、数字减影血管造影全脑血管造影二、数字减影血管造影采用股动脉或肱动脉插管,注入造影剂,观察脑血管走行\移位\闭塞\异常血管等适应症:颅内外血管性病变/自发性脑内出血或蛛网膜下腔出血病因检查/颅内占位性病变的血供情况与邻近血供的关系及某些肿瘤的定性二、数字减影血管造影二、数字减影血管造影三、电子计算机体层扫描(CT)ComputerizedTomography三、电子计算机体层扫描(CT)优点◙无创,简便迅速◙敏感性较常规X线高可确切显示脑组织&病变影像三、电子计算机体层扫描(CT)♥脑血管疾病♥颅内感染♥颅内肿瘤♥颅脑损伤♥脑变性疾病♥脊髓脊柱疾病适应证三、电子计算机体层扫描(CT)CT血管造影(CTA)CTA可以三维成像四、电子计算机体层扫描(CT)四、磁共振成像(MRI)MagneticResonanceimaging头颅MRI水平位图像头颅MRI矢状位图像头颅MRI冠状位图像颈椎MRI胸椎MRI腰椎MRI全脊椎MRI正常图像临床应用◙脑梗死/脑出血◙脑肿瘤◙脱髓鞘疾病◙颅内感染寄生虫◙脑白质病变◙脑变性疾病◙脑先天发育畸形◙椎管/脊髓病变脑梗死结核脑囊虫四、磁共振成像(MRI)磁共振成像血管造影(MRA)根据MR成像平面血流产生流空效应的一种磁共振成像技术优点:不需要造影剂,方便,无创MRA正常表现四、磁共振成像(MRI)临床应用:颅内动脉瘤脑血管畸形血管闭塞/狭窄图示基底动脉尖部动脉瘤磁共振成像血管造影(MRA)四、磁共振成像(MRI)DWI是广义的功能性MRI技术缺血性脑血管病发病2h内显示缺血病变MR弥散加权成像(DWI)四、磁共振成像(MRI)MR灌注加权成像(PWI)弥补常规MRI和MRA不能显示的血流动力学和脑血管功能状态的不足,常用于超急性期和急性期脑梗死的诊断四、磁共振成像(MRI)DWI和PWI的意义◙DWI-PWI之差是缺血半暗区,治疗时间窗或半暗带存在时间的客观影像学依据◙弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断脑卒中四、磁共振成像(MRI)第三节神经电生理检查一、脑电图(EEG)EEG是脑生物电活动的检查技术通过测定自发的有节律的生物电活动,了解脑功能状态一、脑电图(EEG)1.检测方法电极安放采用国际10~20系统,参考电极通常置于双耳垂特殊电极：蝶骨电极、鼻咽电极、深部电极诱发试验：睁闭眼诱发试验/过度换气/闪光刺激/睡眠诱发/药物诱发一、脑电图(EEG)2.正常脑电图在清醒\安静&闭眼放松状态下EEG基本节律是节律,主要分布在枕部&顶部活动主要分布在额叶&颞叶部分正常人在半球前部可见少量波清醒状态几乎无波,入睡可出现以慢波为主,14~18岁时接近于成人成人EEG儿童EEG一、脑电图(EEG)非快速眼动期(NREM)1期(困倦期):节律消失,被低波幅慢波取代,顶部可出现短暂高波幅双侧对称的负相波(“V”波)2期(浅睡期):出现睡眠纺锤波(12~14Hz)3\4期(深睡期):广泛分布的高波幅慢波睡眠EEG:根据眼球运动可分为两期快速眼动期(REM):出现低电压\混合频率电活动2.正常脑电图一、脑电图(EEG)弥漫性慢波:最常见的异常表现无特异性,见于弥漫性脑病\缺氧性脑病\脑膜炎\CNS变性病&脱髓鞘性脑病等3.常见的异常EEG一、脑电图(EEG)局灶性慢波:局灶性脑实质功能障碍所致,见于局灶性癫痫\脑脓肿\单疱脑炎\局灶性硬膜下&硬膜外血肿3.常见的异常EEG一、脑电图(EEG)三相波:一般为中至高波幅\频率1.3~2.6Hz的负-正-负或正-负-正波主要见于CJD/肝性脑病&其他中毒代谢性脑病3.常见的异常EEG一、脑电图(EEG)癫痫样放电棘波尖波棘慢波综合多棘波尖慢波综合多棘慢波综合正性棘波3.常见的异常EEG一、脑电图(EEG)◙放电的不同类型通常提示不同的癫痫综合征◙失神小发作:高波幅双侧同步对称3次/s重复出现的棘慢波综合◙全身性癫痫&光敏感性癫痫:多棘波&多棘慢波综合3.常见的异常EEG一、脑电图(EEG)☻区别脑器质性或功能性病变☻区别脑弥漫性或局限性损害☻癫痫诊断&病灶定位☻可辅助诊断脑炎\中毒性&代谢性脑病4.EEG临床应用一、脑电图(EEG)二、脑磁图(MEG)Magnetoencephalography空间分辨力强,可检出直径3.0mm癫痫灶定位误差小,灵敏度高,可与MRI和CT解剖学影像信息结合进行功能定位,可为难治性癫痫外科治疗准确定位二、脑磁图(MEG)MagnetoencephalographyMEG技术始于70年代,90年代用于临床研究,但价格昂贵未能作为常规检查三、脑诱发电位诱发电位(EP)--是CNS感受体内外各种特异性刺激产生的生物电活动三、脑诱发电位反映周围神经\神经根\脊髓后索\脑干\丘脑\皮质感觉区功能1.躯体感觉诱发电位(SEP)刺激肢体末端感觉神经在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位刺激电极置于周围神经干三、脑诱发电位用于GBS\颈椎病\后侧索硬化综合征\MS\亚联\脑血管病等疾病的诊断可用于脑死亡判断&脊髓手术监护1.躯体感觉诱发电位(SEP)三、脑诱发电位由头皮记录的枕叶皮质对视觉刺激产生的电活动2.视觉诱发电位(VEP)O1\O2\Oz为记录电极,R为参考电极,G为地线三、脑诱发电位临床应用:视通路病变,特别对MS病人可提供早期视神经损害依据判断异常标准:潜伏期延长\波幅降低消失\双眼P100潜伏期差值大于8-10ms2.视觉诱发电位(VEP)三、脑诱发电位是在头顶记录耳机传出声音刺激听神经传导通路电位通常不需病人合作,婴幼儿&昏迷病人均可测定3.脑干听觉诱发电位(BAEP)三、脑诱发电位MS诊断,尤其发现亚临床病灶桥小脑角肿瘤客观评价听觉检查不合作者,婴幼儿&癔病患者听觉障碍脑死亡诊断/手术监护3.脑干听觉诱发电位(BAEP)临床应用三、脑诱发电位四、肌电图(EMG)和神经传导速度(NCV)☻肌电图包括常规肌电图/运动单位计数/单纤维肌电图等☻神经传导速度包括运动神经传导速度/感觉神经传导速度/F波/H反射/重复神经电刺激☻适应证为脊髓前角细胞及其以下病变,用于周围神经病/神经肌肉接头和肌肉病变的诊断四、EMG和NCV四肢、胸锁乳突肌和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值EMG测定临床意义结合NCV测定,定位病变节段神经源性/肌源性疾病的诊断&鉴别诊断肌电图(EMG)是评定周围运