黑龙江省佳木斯市医疗保险异地居住人员申报表

黑龙江省佳木斯市医疗保险异地居住人员申报表所在单位（盖章）：姓名性别出生年月照片人员类别在职、退休医保卡号工作单位单位医保经办人联系电话异地住址联系电话异地类别1、长期异地居住2、驻外单位工作定点医院名称医院等级医院医保负责人医院联系电话定点医院名称医院等级医院医保负责人医院联系电话佳木斯市医保局意见：盖章年月日注：附带异地居住证明及两张一寸照片。说明：1、异地居住人员或代办人领取申报表后，到居住地填写表格，在相应位置加盖公章，并提供两张近期一寸免冠照片。2、异地居住人员可在居住地分别选择一家三级医院和一家一级或二级医院作为异地定点医院。3、异地人员必须到选定的定点医疗机构按规定就医治疗，治疗费用先由本人垫付，出院后带好所需材料，及时到佳木斯市医保局报销。(注：在开展异地即时结算的定点医院就医时，可在当地直接结算报销。)4、如需转院的异地居住人员应由所选异地定点医院出具转院意见，方可转院治疗。5、此表一式一份，由佳木斯市医保局存档。6、通讯地址：佳木斯市医疗保险管理局。联系电话：0454—8611260表格下载地址：=20400