山西省医院感染管理质量考核评价细则 (1)

1附件：山西省医院感染管理质量考核评价细则山西省卫生与计划生育委员会二〇一五年九月2目录第一部分：综合部分一.医院建筑布局....................................................................1二.医院感染管理组织和制度.........................................................1三.医院感染会议及培训..............................................................1四.手卫生..........................................................................1五.环境清洁、消毒与监测............................................................2六.多重耐药菌医院感染预防与控制....................................................2七.职业安全与防护..................................................................2八.医院感染病例监测................................................................3九.重点部位感染的预防与控制........................................................3十.医院感染暴发报告与预案..........................................................3十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理................................................4十二.医疗废物管理....................................................................43第二部分：部门管理一.手术部（室）...................................................................4二.重症医学科....................................................................6三.血液透析中心（室）.............................................................8四.口腔科.......................................................................10五．内镜室......................................................................12六.消毒供应中心..................................................................13七．产房、人流室.................................................................15八．新生儿病室...................................................................16九．导管室.......................................................................18十.洗衣房........................................................................19十一.感染性疾病科..................................................................21十二．临床实验室...................................................................22十三．母婴同室.....................................................................23十四．病房管理.....................................................................244十五．针灸科.......................................................................25十六.治疗室、处置室、换药室、注射室................................................261项目评价要点科室分值评价方法及扣分标准第一部分：综合部分290一.医院建筑布局（20分）1.医院建筑布局应符合医院感染管理和环境卫生学要求。总务6现场查看，一处不达标扣1分2.根据《医院隔离技术规范》要求，每一病区末端设一间或多间隔离病室。临床7现场查看，一处不达标扣1分3.医院感染管理部门参与医院新建、改建、扩建项目的建筑和卫生学审核并记录存档。总务、院感7查阅资料，未参与不得分，无记录扣2分二.医院感染管理组织和制度（30分）1.建立医院感染管理的院科三级管理组织，100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科。院感、院办5查阅资料，组织机构不健全不得分2.医院感染三级管理组织职责明确，制度健全并落实。院感科10查阅资料，一项做不到扣2分3.医院感染管理人员配置：每250张床位至少配备1名专职人员；部门负责人应具备中级以上职称。院办5查阅资料，人员配置一项不符合要求扣2分4.医院感染管理制度完善，并能根据国家相关规范及时修订，内容与实际工作相符。院感科10查阅资料，一项做不到扣1分三.医院感染会议及培训（20分）1.医院感染管理委员会每年至少召开两次工作会议，必要时随时召开，有会议记录或会议简报。院感科5查阅资料，未按要求召开或记录不真实不得分2.对各类人员进行传染病防控知识、疫情报告及医院感染管理知识的培训。科教、院感防保15查阅资料，无培训不得分。资料不完整扣3分，一项培训不到位扣2分四.手卫生（20分）1.全院手卫生设施及用品完善，设施和用品符合规范要求，重点部门应配备非手触式水龙头。总务、院感6现场查看，一处做不到扣0.5分2.开展手卫生依从性管理，职能部门履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。医务、护理、院感7查看医务、护理、院感等职能部门相关资料，一部门无记录扣2分无持续改进扣1分3.医务人员知晓手卫生知识，手卫生方法正确。全院人员（含保洁）7现场查看，提问，一人做不到或不知晓扣1分2项目评价要点科室分值评价方法及扣分标准五．环境清洁、消毒与监测（30分）1.有院科两级对环境清洁消毒执行情况的督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现可持续改进。临床、医技、院感10查阅资料，一部门无记录扣3分，无持续改进扣5分2.环境清洁消毒的方法和用品符合有关规范要求。临床、医技10现场查看，提问，一处不符合要求或一人回答不正确扣1分3.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测结果不合格有反馈。院感重点部门10查阅资料，监测不符合要求或一次监测不合格无反馈扣2分，无改进措施及效果评价扣2分六.多重耐药菌医院感染预防与控制（30分）1.有多重耐药菌感染预防与控制措施（手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒措施等），并落实到位。临床科室5查看执行情况，一项措施执行不到位扣1分2.有临床科室、微生物实验室或检验、医院感染管理等部门在多重耐药菌管理方面的协作机制，有牵头部门，各部门职责、分工明确。院感科5查看资料，无协作机制不得分，没有牵头部门、分工不明确、职责不清楚各扣1分3.有职能部门（医务、护理、院感等）对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。医务、护理、院感5查看检查记录，无记录扣2分；缺一部门记录扣1分、有问题无改进措施扣1分4.医院信息系统能保证多重耐药菌检出信息快捷获得。信息科5查看信息获得渠道，不能及时获得信息不得分5.医院定期为临床提供细菌耐药趋势及其药敏情况。院感、检验5查阅资料，无定期报告不得分6.医院定期对多重耐药菌感染病例进行分析、反馈。院感科5查阅资料，缺一项扣2分七.职业安全与防护（20分）1.医院为职工提供必要的安全防护设施，提供合格、充足的防护用品。药械科、临床、医技10查看防护设施和用品的配备，配备不全或不能满足工作需要扣2分2.对职业暴露进行监测，有职业暴露处理预案，定期随访、汇总、分析、反馈。院感科10查阅资料，无监测不得分。无措施、分析、反馈各扣2分3项目评价要点科室分值评价方法及扣分标准八.医院感染病例监测（30分）1.有医院感染病例监测计划,开展全院综合性监测和目标性监测，监测项目符合规范要求。院感科5查阅资料，无监测计划扣3分，监测项目每缺一项扣1分2.每年开展医院感染现患率调查,调查方法规范。院感科5查阅资料，未调查不得分。调查方法不符合要求、无分析、无反馈各扣2分3.医院感染管理科对医院感染病例进行核实。院感科5现场询问，未核实不得分4.医院信息系统能够提供医院感染相关信息支持。信息科5现场查看，不能提供信息支持不得分5.院、科两级定期对医院感染病例监测资料进行分析，医院感染管理部门定期反馈。院感科、临床科5查阅资料，院、科两级无分析不得分，院感科无定期反馈扣2分6.有重症医学科导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率、呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率、导尿管相关尿路感染(UTI)千日感染率的检测统计。院感科、ICU5查看资料，数据不真实不得分。感染率计算方法不正确扣2分九.重点部位感染的预防与控制（20分）1.医护人员掌握、落实手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等重点部位的感染防控要点。临床科室10现场查看，提问，一项不符合要求或一人回答不正确扣2分2.院、科两级定期对重点部位感染进行汇总、分析（手术部位感染按手术风险评估类别进行统计），医院感染管理部门定期反馈。院感科、临床科室10查阅资料，院、科无分析各扣2分，院感科无定期反馈扣2分十.医院感染暴发报告与预案（30分）1.有医院感染暴发的处置预案并定期演练。院感7查阅资料，无预案不得分；预案无实用性和操作性扣2分；未定期演练扣2分2.医务人员熟知医院感染暴发概念及处置的相关内容。临床科室8提问，一人不知晓扣1分3.按《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求进行医院感染暴发报告，并制订报告医院流程。临床科室院感科8查阅资料，瞒报、缓报不得分，报告时限不符合要求扣5分4.医院感染聚集性发生或暴发时能及时发现、调查、控制，控制后有终结调查报告。院感科7查阅资料，无调查报告不得分一项做不到扣2分4项目评价要点科室分值评价方法及扣分标准十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理（20分）1.医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。药械科7现场查看，一项不达标不得分2.医院感染管理部门应对新进一次性使用医疗器械、消毒药械相关证明进行审核。药械科6抽查资料，无审核不得分，每发现1件未审核扣1分3.一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的存放、使用及用后处理符合要求。临床、医技药械科7实地查看，一项不符合要求扣1分，重复使用扣5分十二.医疗废物管理（20分）1.有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。总务科4查阅资料，无预案不得分2.