胰腺癌诊疗指南2014PPT

胰腺癌诊疗指南（2014）高密人民医院普外二科刘前进1前言据2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；1前言Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识，本指南均为Category2A级别推荐。胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteam，MDT)的模式下进行，包括外科．影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.1胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌病人具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征（简称为PJS，又称家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征）、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.2诊断方法的选择胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.2.1肿瘤相关抗原CA19-9可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤病人，虽非为肿瘤特异性，但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标记物，CA19-9诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%，特异性为82%~90%。CA19-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category2B)。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断约3%~7%的胰腺癌病人为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到CA19-9水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎，亦可导致病人CA19-9水平的升高，故在黄疸缓解后检测CA19-9更有意义，以其作为基线值也更为准确(Category3)。其他肿瘤标记物包括CEA、CA50及CA242等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.2.2腹部超声作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。2.2.3胰腺CT(panCreatiCprotocolCT)是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层(3mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.2.4胰腺MRI(pancreaticprotocolMRI)与CT同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。2.2.5内镜超声(EUS)为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.2.6PET／CT其不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的病人，推荐应用。2.2.7腹腔镜探查不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。2.3胰腺癌分期见表1。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.4术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的病人，行切除术前无需病理学诊断，亦不应囚等待病理学诊断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的病人，治疗前须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活检、ERCP胰液细胞刷取、EUS引导细针穿刺活检(EUS-FNA)等，首选EUS途径获取组织标本，其有效性、安全性高于其他途径，亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。对于影像学表现典型而EUS-FNA活检阴性的病人，应再行EUS-FNA活检。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断因该技术受操作者技术及经验影响较大，建议至有较大规模及经验的中心进行检查。对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的病人，须获取组织标本进行病理学诊断，以指导后续放化疗，可以切割针(corehiopsy)直接穿刺或经十二指肠穿刺活检，后者可避免囚穿刺导致的胰瘘。2胰腺癌的诊断与鉴别诊断对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的病人，需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后者多表现有血清IgG4升高，激素治疗有效。对于经多学科讨论，仍不能明确诊断或难以排除恶性的病人，在与病人及家属良好沟通的基础上，可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现，可排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察下可尝试激素试验性治疗。3胰腺癌的外科治疗3.1胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。3.1.1可切除(resectable)3胰腺癌的外科治疗(1)无远处转移。(2)影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。(3)腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。3.1.2可能切除(horderlineresectable)(1)无远处转移。(2)肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。(3)肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。(4)肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180°。3.1.3不可切除(unresectable)3胰腺癌的外科治疗(1)胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹180°，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。(2)胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180°。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。3.1.4淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。3胰腺癌的外科治疗3.2术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。3胰腺癌的外科治疗根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流(PTCD)。如病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置人塑料支架。PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。3.3胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会(JapanesePancreasSociety)的分组为命名标准，如图1所示。3胰腺癌的外科治疗既往有限的前瞻性研究表明，扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善病人预后，因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。3胰腺癌的外科治疗除临床研究外，建议行标准的淋巴结清扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移可视为远处转移(Ml)，术前影像学检查提示上述区域有转移的病人，不建议再行切除手术。术前影像学检查上述区域未见异常，术中疑有上述淋巴结转移的病人，可先行淋巴结冰冻活检，如证实有转移，是否再行胰十二指肠切除手术，目前文献尚无一致意见，可综合评价病人年龄、一般状况、内科合并症、肿瘤有无浸润周围血管等，切除与姑息手术均为可行之选。提倡对上述课题开展多中心前瞻性研究，以客观评价扩大淋巴结清扫对改善病人预后的意义。3胰腺癌的外科治疗3.3.1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围幽门上及下淋巴结(No．5，6)，肝总动脉前方淋巴结(No．8a)，肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No．12bl，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(No．13a-b)，肠系膜上动脉右侧淋巴结(No．14a-b)，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(No．17a-b)。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方(No．8p)及腹主动脉旁(No．16hl)淋巴结，不建议清扫腹腔动脉干(No．9)、胃左动脉(No．7)及脾动脉周围(No．11)淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结(No．14d-c,)。如图2所示。3胰腺癌的外科治疗3.3.2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结(No．8p)、腹腔动脉千周围淋巴结(No．9)、肝固有动脉周围淋巴结(No．12a)、门静脉后方淋巴结(No．12p)、肠系膜上动脉周围淋巴结(No．14a-d)、腹主动脉旁淋巴结(No．16a2，16bl)。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。3胰腺癌的外科治疗3.3.3胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围脾门淋巴结(No．10)，脾动脉周围淋巴结(No．11)，胰腺下缘淋巴结(No．18)，上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉千周围淋巴结(No．9)。如图3所示。诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。3胰腺癌的外科治疗3.3.4胰体尾癌切除术扩大的淋巴清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结(No．8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No．9)、肠系膜上动脉周围淋巴结(No．14a-d)、腹主动脉旁淋巴结(No．16a2，16hl)。3胰腺癌的外科治疗3.3.5淋巴结清扫数量、阳性淋巴结／总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N分期，并指导后续辅助治疗，此有赖于外科手术中对淋巴结