卵巢肿瘤-讲课

卵巢肿瘤临安市人民医院妇产科—董海龙目的要求1、了解卵巢肿瘤的组织学分类和常见的卵巢肿瘤的病理、临床特征。2、了解卵巢恶性肿瘤的转移途径和临床分期。3、掌握卵巢肿瘤的临床表现，诊断方法以及良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则。4、熟悉卵巢肿瘤并发症的诊断及处理原则。概述•卵巢肿瘤是女性生殖器官最常见肿瘤之一，各种年龄均可患病。•卵巢虽小，但组织类型复杂，是肿瘤类型最多的器官。•卵巢位于盆腔深部患病初期很少有症状，早期诊断困难。•5年生存率低：30～40％。发病高危因素遗传和家族因素内分泌因素内分泌因素家族聚集性卵巢癌一家数代均发病上皮性多见卵巢肿瘤组织学分类•上皮性肿瘤•性索间质肿瘤•生殖细胞肿瘤•转移性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞中肾样瘤勃勒纳瘤混合性上皮肿瘤未分化癌颗粒细胞-间质细胞瘤1、颗粒细胞瘤2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤（1）卵泡膜细胞瘤（2）纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型卵巢上皮性肿瘤•最常见的卵巢肿瘤•发病年龄多为30～60岁•有良性、交界性和恶性之分浆液性囊腺瘤•常见。占卵巢良性肿瘤的25％•多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。serouscystadenoma这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤，展现了多腔性。注意在大部分内表面是光滑的，但在右上部有一单个的乳突。交界性浆液性囊腺瘤•为中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。•镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。•5年存活率达90％以上。浆液性囊腺癌•最常见的卵巢恶性肿瘤•多为双侧，体积较大，半实质性。•切面多房，腔内充满乳头。•细胞异型明显，并向间质浸润。•5年存活率20～30％粘液性囊腺瘤•常见，占卵巢良性肿瘤的20％•多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。•切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。交界性粘液性囊腺瘤•切面囊壁增厚，实质区有乳头形成。•细胞轻度异型•无间质浸润。粘液性囊腺癌•囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实•细胞明显异型，并有间质浸润卵巢内膜样肿瘤•良性与交界性均少见。•恶性多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长，囊液多呈血性endometrioidtumor22病理良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤23病理黏液性肿瘤良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，潘氏细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮3层③间质浸润卵巢生殖细胞肿瘤为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，约占原发卵巢肿瘤的20-40%，此类肿瘤主要发生于年轻妇女及幼女，青春期前占60-90%，绝经后占4%卵巢生殖细胞肿瘤•成熟畸胎瘤（良性）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿--分泌甲状腺素--甲亢•未成熟畸胎瘤（恶性）主要为原始神经组织有恶性程度逆转现象卵巢生殖细胞肿瘤无性细胞瘤•为中等恶性的实性肿瘤。•好发于青春期及生育期妇女。•圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。卵巢生殖细胞肿瘤•内胚窦瘤较罕见，恶性程度高多见于儿童及年轻妇女多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形AFP是诊断及指导治疗的重要指标卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，约占卵巢恶性肿瘤的4.3-6%。这类肿瘤多数具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤：低度恶性，可分泌雌激素，Call-Exner小体，颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列卵泡膜细胞瘤：有内分泌功能，常与颗粒细胞并存，切面呈实性，灰白色卵巢性索间质肿瘤纤维瘤：Meig’ssyndrome:常伴胸腹水支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）含血性浆液和粘液体，分泌男性激素卵巢转移性肿瘤乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道Krukenbergtumor:原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞原发性卵巢恶性肿瘤的分期•Ⅰ期肿瘤局限于卵巢•Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散•Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜转移和/或区域淋巴结转移•Ⅳ期远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）转移途径为主要途径少见淋巴结转移也是重要的转移方式34临床表现良性肿瘤•生长缓慢，早期无症状，•增大后感腹胀不适，可扪及肿块•压迫症状：尿频、便秘等•体征：–妇检可及盆腔包块–囊性或实质性–光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤•早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水•晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等•体征：1.实质或半实质肿块，不平整，固定2.腹水3.腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大并发症•蒂扭转•破裂•感染•恶变36并发症蒂扭转•为妇科急腹症•蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成•诱发因素：体位改变妊娠期产褥期•症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克•体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张•处理：急诊手术，肿块切除,钳夹蒂前不可回复扭转37并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂•症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克•体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征•处理：急诊手术38并发症感染•少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致•症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高•处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变•原有肿瘤在短期内生长迅速伴腹水，消瘦•处理：手术39诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：•盆腔肿块是否来自卵巢；•卵巢肿块的性质是否为肿瘤；•卵巢肿瘤是良性还是恶性；•肿瘤的可能组织学类型；•恶性肿瘤的转移范围。早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一40诊断影像学检查•B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率90％•腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁•MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势41诊断肿瘤标志物•CA125：上皮性癌•AFP：内胚窦瘤•CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤•hCG：卵巢绒癌•雌激素：功能性肿瘤•雄激素：睾丸母细胞瘤42鉴别诊断良性恶性病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞超声边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别43鉴别诊断•良性肿瘤的鉴别诊断–卵巢瘤样病变：直径5cm，定期随访，持续2～3个月，月经后缩小–输卵管卵巢囊肿–子宫肌瘤–腹水–妊娠子宫•恶性肿瘤的鉴别诊断–子宫内膜异位症–盆腔结缔组织炎–结核性腹膜炎–生殖道以外的肿瘤治疗•良性肿瘤：确诊后应手术治疗•交界性肿瘤：主要采用手术治疗•恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。45治疗恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGOI、II期）应行全面分期手术:•正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁•全子宫和双附件切除•结肠下网膜切除•选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样•黏液性肿瘤者应行阑尾切除46治疗恶性肿瘤的治疗•手术治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术•手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶.•初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术常用化疗方案PC（紫、铂）方案——上皮性癌BEP方案——生殖细胞肿瘤放射治疗无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会影响生育功能，目前少用随访与监测•随访时间•检测内容术后一年内：每1-2月一次术后第二年：每3月一次术后第三年：每3-6月一次三年以上者：每年一次临床症状、体征、全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物•病例：女，16岁，下腹部隐痛一周，B超提示右卵巢有12×10×8cm的囊实性肿瘤，有中等量腹水，血AFP500，•问题：•1、该患者的诊断可能是什么？•2、该患者该如何治疗？•患者58岁，绝经4年，近半年不规则阴道出血2次，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，右附件区可及7×6×5cm的实性肿物，阴道涂片有雌激素影响，诊刮内膜病理为增生期内膜，患者最可能的诊断是：•Ａ、子宫内膜癌•B、内胚窦瘤•C、颗粒细胞瘤•D、更年期功血•E、卵巢纤维瘤•关于卵巢肿瘤，哪些回答是错误的？•A、卵巢肿瘤恶变率高，一经确诊应尽快手术；•B、卵巢瘤样病变不是肿瘤，不需手术；•C、梅格氏综合征是伴有胸腹水的卵巢实性肿瘤，恶性程度很高；•D、库肯勃瘤的原发部位在胃肠道，预后不好；•E、卵巢恶性肿瘤中，上皮性肿瘤占多数；•患者32岁，今晨起床后，突感右下腹疼痛，伴恶心、呕吐，妇检，子宫正常大小，右附件区可及10×8×7cm的囊性肿物，张力大，右侧宫角有压痛，•问题：•1、该患者最可能的诊断是什么？•2、处理方案是什么？•3、处理时需要注意哪些？•患者52岁，腹胀伴腹部增大2个月，妇检，子宫正常大小，双附件区均可触及，8×7×6cm大小的囊实性肿物，子宫直肠窝可触及大小不等的结节，移动性浊音阳性，CA—125增高，•问题：•该患者的诊断可能是什么？•如何治疗？•如果手术需做到什么范围？