医保意外伤害调查表

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄住院医院、科室医保证号联系电话身份证号工作单位（住址）受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）时间：地点：责任人：□无□有（自己、他人）原因：□摔伤□非机动车伤害□机动车伤害□其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者（或家属）签名：年月日接诊医院医保办意见：负责人：年月日工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：负责人：年月日社保局医疗待遇科室意见：经办人：分管领导：年月日社保局调查科室意见：调查人：负责人：分管领导：年月日处理结果：经办人：分管领导：年月日备注：备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。承诺人（签名）：年月日