围手术期肝功能的保护作用-思美泰0217

围手术期肝功能的保护作用肝脏篇2目录2.高胆红素与围手术期管理1.肝脏手术常见并发症及危险因素3.腺苷蛋氨酸在围手术期管理的优势3目录2.高胆红素与围手术期管理1.肝脏手术常见并发症及危险因素3.腺苷蛋氨酸在围手术期管理的优势录肝脏手术常见疾病发病率（/10万）发病率（%）陈建国陈万青中国2003--2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查———附8585例分析中华普通外科杂志2002，2（17）肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。肝脏移植手术病种和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英.1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析录肝脏手术后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma，BrJSurg.2003Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志2005年4月第11卷第4期尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。录肝脏手术常见严重并发症SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-33应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志2014,13（10）：751-755----肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术需要围手术期管理肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。录高胆红素可引起多种并发症肝细胞受损高胆红素血症枯否细胞功能障碍内毒素血症免疫系统损害感染蛋白合成障碍胶原合成变慢愈合延迟肝功能不全肾功能不全金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764高胆红素增加术后感染风险术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍肝移植术后肺部感染相关因素临床分析**p0.001术前高胆红素增加术后肝功能不全风险D组（术前血清胆红素＞342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素＜171umol/l）的10倍梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨按胆红素水平分组A（n=98）≤171umol/LB(n=18)171—200umol/LC(n=94)200—342umol/LD(n=102)组≥342umol/L不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例D组肝功能不全比例接近A组10倍高胆红素与术后肾衰显著相关孙涛.肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析.中华器官移植杂志.2005p0.01肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险RiedigerC,MuellerMW,HapfelmeierA,etal.PreoperativeSerumBilirubinandLactateLevelsPredictPostoperativeMorbidityandMortalityinLiverSurgery:ASingle-CenterEvaluation.术后死亡风险（%）胆红素水平死亡风险（%）胆红素水（mg/dl）P=0.014不同事件与胆红素水平的单因素分析P=0.024P=0.004注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%胆红素是预后的独立危险因素董家鸿，等，肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，中华消化外科杂志，2011；10（1）：20-25肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高，这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素。胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物，其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取、结合和排泄的过程。15目录2.高胆红素与围手术期管理1.肝脏手术常见并发症及危险因素3.腺苷蛋氨酸在围手术期管理的优势录胆红素升高的手术因素胆红素升高毛一雷等炎症应激反应与肝切除、肝损伤《基础医学与临床》2005年3月第25卷第3期手术创伤缺血再灌注损伤急性期应答肝组织量锐减中性白细胞介导炎症紊乱氧化应激急性期反应蛋白TNF-αIL-6各种酶氧自由基肝脏功能紊乱破坏细胞膜结构损伤线粒体肝细胞损伤录胆红素升高的疾病因素PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管胆小管炎症,药物酒精,胆酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PSC各种疾病造成肝内胆汁淤积胆红素SuzanneSargent.LiverDiseases:AnEssentialGuideforNursesandHealthCareProfessionals.伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率BortoliniMetal.MulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticCholestasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDisease.DrugInvest1992;4:83-89.IHC发生率％0204060804354肝硬化67533555原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N＝252049胆汁淤积影响Child分级ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）胆汁淤积增加感染、出血、骨折风险胆汁淤积黄疸持续不退或进行性加深伴有肝细胞液化坏死肠道细菌上行至肝内外毛细胆管继发性细菌感染缺少充分的胆汁酸脂肪吸收不良脂溶性维生素吸收不良维生素K出血维生素D骨折风险增加EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;51(2):237-267.KulieT.JABFM2009;22(6):698-706EliasE.Sherlock'sDiseasesoftheLiverandBiliarySystem.2011:234-256.HeyE.ArchDisChildFetalNeonatal2003;88:F80–F83Chenetal.ChineseHepatology2009;15:430-431围手术期需全程管理、改善预后术前术后术中降低胆红素改善Child评分降低手术风险修复肝细胞改善预后降低胆红素胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率23目录2.高胆红素与围手术期管理1.肝脏手术常见并发症及危险因素3.腺苷蛋氨酸在围手术期管理的优势思美泰®简介1952年，首次发现腺苷蛋氨酸美国列为营养补充剂及非处方药意大利列为处方药–肝病及抑郁症状德国列为处方药–关节炎腺苷蛋氨酸思美泰®在围手术期治疗中的优势全面修复肝细胞快速强效改善肝功能全程获益思美泰®全面修复肝细胞甲基化合物聚胺合成(如亚精胺+精胺)促进肝细胞再生转硫基还原型谷胱甘肽转甲基转丙氨基3条途径机制终产物作用(1)AnsteeQM,DayC.S-adenosylmethionine(SAMe)therapyinliverdisease:Areviewofcurrentevidenceandclinicalutility.JHepatol2012;57:1097-1109.(2)LuSC&MatoJM.s-adenosylmethionineinliverhealth,injury,andcancer,PhysiolRev2012.92:1515–1542.(3)WilliamsAetal.S-Adenosylmethionine(SAMe)asTreatmentforDepression:ASystematicReview.ClinInvestMed2005;28(3):132–139.此外思美泰还可以抗肝纤维化，延缓肝病进程增加胰岛素敏感性，改善脂质代谢抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害修复肝细胞，改善膜流动性，提高Na+－K+-ATP酶活性，修复细胞骨架等，改善肝细胞功能腺苷蛋氨酸合成磷脂酰胆碱维持Na+-K+-ATP酶活性思美泰保护细胞膜转甲基，参与磷脂的合成思美泰®有效保护细胞膜细胞膜是防止细胞外物质自由进入细胞的屏障，它保证了细胞内环境的相对稳定，使各种生化反应能够有序运行。但是细胞必须与周围环境发生信息、物质与能量的交换，才能完成特定的生理功能,因此细胞必须具备一套物质转运体系,用来获得所需物质和排出代谢废物。磷脂分子磷脂双分子层蛋白质分子糖蛋白思美泰®改善膜流动性，提高Na+－K+-ATP酶活性三组大鼠对照组：结晶氨基酸组：结晶氨基酸+思美泰组：结果：结晶氨基酸溶液显著降低大鼠肝细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，而加入思美泰后大鼠肝细胞膜差异显著Na+-K+-ATP酶活性显著升高，甚至超过对照组（***P＜0.005）表明思美泰可显著改善膜流动性。S-adenosylmethioninepreventstotalparenteralnutrition-inducedcholestasisintherat,journalofHepatology1994;21:18-23没有思美泰®预处理的细胞图片可观察到：随着环孢霉素A浓度的增高，细胞内结构遭受严重破坏（细胞内结构不透明，呈现白色模糊状）；肌动蛋白含量较正常对照组显著下降，表明细胞骨架也遭受破坏。次毒覃环肽荧光素标记的F-肌动蛋白微丝，共聚焦显微镜图片无SAMe预处理思美泰®有效保护细胞骨架——微丝CyA组(100nmol/L）CyA组500nmol/LCyA组500nmol/LCyA组(100nmol/L）对照组经过思美泰®预处理的细胞图片可观察到：细胞内结构显影透明，说明胞膜完整，胞内结构没有受到破坏。还有，肌动蛋白含量和正常对照组类似。说明思美泰®有效保护细胞骨架功能。1mmol/LSAMe预处理15minutes后微丝是细胞骨架组成部分。此研究中F-肌动蛋白微丝含量由双细胞连接处荧光量/总荧光量算得IreneD.Roma´N,GeraldD.Johnson,RogerColeman.S-Adenosyl-L-MethioninePreventsDisruptionofCanalicularFunctionandPericanalicularCytoskeletonIntegrityCausedbyCyclosporinAinIsolatedRatHepatocyteCouplets.Hepatology.1996;24(1):134-140思美泰®有效保护细胞骨架——微管2h亚砷酸钠10uMSAMe17nM对照SAMe亚砷酸钠亚砷酸钠+SAMe亚砷酸钠处理的细胞微管形态紊乱；同时用腺苷蛋氨酸处理的细胞则保留有正常的微管形态，同正常对照组成纤维细胞蔡司荧光显微镜F