神外(慢性硬膜下血肿)小讲课

慢性硬膜下血肿李萍民颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。一、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿二、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。颅内血肿三、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。二、硬膜下血肿分类硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。（一）急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍).CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高.（二）慢性硬膜下血肿：是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。1临床表现（1）、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。（2）、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。(3)、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。2辅助检查1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。3诊断依据1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。3、头部Ｘ线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部ＣＴ或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。4鉴别诊断1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。3、正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。5治疗（1）首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。①钻孔或锥孔冲洗引流术②前囱侧角硬脑膜下穿刺术（2）骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。（1）继发性颅内血肿：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。6术后并发症（2）脑脊液漏表现术后的引流量200～400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流15～20cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部20~30cm，引流液渐渐变淡3～5天拔出引流管。（3）血肿复发:主要原因：1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。（4）气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。（5）术后癫痫：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。7用药原则1、轻症病人对症处理即可。2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。现病史：肖代举男，76岁已婚。因2+月前摔倒伤及头部，伤后当时无昏迷，未引起重视未处理。5+天再次摔倒，伤及头部.神志不清.大小便失禁，无恶心.呕吐.抽搐。在当地医院行颅脑CT扫描发现右侧额颞顶慢性硬膜下血肿，给予治疗后有所改善，神志不清.反射稍迟钝，为进一步治疗转入我院。T36.3。CP78次分R20次／分BP158／102mmHg，左：右=0.3:0.3等大等圆.对光反射灵敏，腱反射对称引出，病理征阴性。痰培养药敏结果：氨苄西林阿莫西林四环素头孢噻嗪。MRI示：右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩，左侧上颌窦炎。病史：自发病以来精神萎靡，饮食减少.睡眠不佳.体重无变化。既往史：否认肝炎.结核，10+年高血压.冠心病.慢性支气管炎病史，治疗不规则。否认糖尿病.脑血管疾病.精神疾病史。5+天前行左侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。家族史：家族中无同类病人，无遗传倾向史。目前诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿双侧基底节区部急性脑梗塞高血压病冠心病COPD急性加重双侧陈旧性肋骨骨折第8胸椎陈旧性压缩性骨折护理问题与诊断P1：焦虑恐惧与担心手术效果、环境的改变有关P2:有脑疝加重的危险与水肿压迫脑组织有关P3:睡眠紊乱与环境改变、焦虑有关P4:知识缺乏知识来源受限P5：再出血的可能P6：感染的可能与手术有关P7:疼痛与手术有关P8：潜在并发症：癫痫P1：焦虑恐惧1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做检查时，由亲属陪。P2:有脑疝加重的危险1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。P3:睡眠紊乱1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。P4:知识缺乏1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。3.嘱病人勿抓挠伤口，保持伤口清洁，敷料干燥。4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。5.嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动6.出院病人要给予各方面的指导:1心理卫生指导2正确指导患者的营养摄入3半个月内不洗头4复查的指导:半个月后复查，不适门诊随诊P5：再出血的可能1.头低位、卧向患侧2.密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。3.不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。P6：感染的可能1.定时测量患者体温2.遵医嘱给予抗生素3.保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背4.保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流管遵循无菌技术原则5.嘱患者勿抓挠及沾湿伤口6.加强营养P7:疼痛1.鼓励病人诉说疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如聊天等。4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。P8：潜在并发症1.指导患者，遵医嘱给予丙戊酸钠口服。2.嘱患者保持愉快的心情，避免情绪激动。