缺血性脑血管病的分层管理病例分析

缺血性脑血管病的分层管理病例分析杜万良(reflexhammer)北京天坛医院神经内科病史•某某某，男，34岁。•发作性右侧肢体无论伴言语不利10天，共发作6次，每次发作持续3-5次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。•既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时血压140/80mmHg，最高血压170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。•个人史：否认吸烟、饮酒史。•家族史：否认类似疾病家族史。检查•外院影像检查：CT示左侧基底节腔隙性脑梗死；头MRI示左侧大脑中动脉狭窄。•神经系统查体：右利手，神清，语利，皮层功能正常，未见明显阳性体征。•体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音。辅助检查•TG2.65mmol/L，CHO5.04mmol/L,LDL3.53mmol/L，HDL1mmol/L•HCY47umol/L•GLU4.42mg/L•ESR10mm/h•凝血象：APTT22.5s，FIB3.7g/L，PT11s，INR0.96TCDCT灌注•左侧额颞，左侧前后分水岭可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长DSA•左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）诊断•短暂性脑缺血发作•左侧大脑中动脉•动脉粥样硬化性•低动力型•高血压病•高同型半胱氨酸血症•脂代谢紊乱血管内治疗前的处理•抗血小板：波立维75mgqd•阿司匹林300mgqd•抗凝：法安明5000uihq12h•他汀类：立普妥40mgqn•丙丁酚：之乐0.5bid血管内治疗•患者接受大脑中动脉支架植入术。•术后无TIA发作。•术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥、之乐•术后降压治疗：拜新同术后DSA复查灌注CT•CBF、CBV、MTT、TTP正常TCD（术后第一天）•左侧大脑中动脉流速下降诊治解析•TIA的病理生理分型及其治疗•抗血小板药物的选择•他汀类药物的选择和用量•丙丁酚的应用•降压药物的选择病理生理分型颈动脉粥样硬化的处理原则改善血流动力学治疗抗血小板药物的分层选择其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）•脑动脉支架或其他成形•动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林他汀类药物的分层选择丙丁酚的应用•目前指南中没有推荐或不推荐。降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中预防中的各种分层处理•Framingham卒中风险评估（FSP）•房颤患者预防卒中的分层处理•他汀类预防卒中的分层处理•抗血小板药物的分层选择•卒中预防中降压药物的分层选择结论•分层，是个体化在指南中的体现•分层，随诊治进程而改变致谢•本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容