髌骨骨折-(yq)

DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌骨骨折（patellarfracture）徐医附院袁泉2017-7-5DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节组成包括股骨下端和胫骨上端构成的内外侧胫股关节，及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节位于胫骨和股骨两大杠杆臂末端为屈戍关节，运动却是三维的其力量和稳定性依靠周围韧带、肌肉DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节休息位：屈曲25度紧张位：完全伸直，胫骨外旋关节囊紧张：屈曲，伸展DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节的组成DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节的组成DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节运动屈伸：矢状面，股骨髁与胫骨髁大多为滑动伸展的最后20度变为滚动外髁于最后20度，内髁于最后10度。因此形成股骨髁在最后伸直时发生内旋（即小腿外旋）每1度伸展伴0.5度内旋，这种终末旋转运动使膝关节更稳定，称为膝关节锁扣机制。由伸直位开始屈曲的前20度伴有股骨的外旋（小腿内旋）DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity膝关节的旋转运动只有在屈曲位才存在。旋转轴位于胫骨髁隆突内壁。随着屈曲角度增加旋转轴略向后移。在伸屈运动中伴随着旋转，自伸而屈时小腿内旋，反之外旋。90度位旋转范围最大，外旋约40度，内旋30度。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌骨最大的籽骨前面：上2/3，三角形，股四头肌腱；下1/3，“V”形，髌腱；后面：有关节面上3/4；无关节面下1/4。中央嵴分为内侧面和外侧面。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversityanatomyDepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌骨作用髌骨增加了股四头肌的杠杆臂增加了伸肌力量的30%减少股四头肌机械运动的摩擦，控制膝关节囊张力DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌股间接触区随屈曲运动髌骨接触面上移，同时接触面积增加膝伸直时，髌骨下方与股骨髌面接触，屈曲至90度时则接触区移到髌骨上部和髁间窝DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌股关节压力股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即为髌股关节压力DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌股关节压力站立时屈膝30°位，髌股关节压力和体重相等；60°时为体重的4倍；90°时等于体重的6倍平地行走时此力为体重的0.6倍，平地快速行走可达到体重的1.5倍；上下楼梯时，为体重的3.3倍；下蹲站起时可达体重的8倍DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌骨骨折分类横行骨折纵行骨折粉碎性骨折撕脱骨折DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity髌骨骨折分类DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity损伤机制直接暴力：多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力：多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity治疗目的：早期活动恢复关节面外形恢复伸膝装置、修补支持带DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术指征保守治疗：膝关节伸直位固定4-6周，固定期间在可忍受范围内允许负重。骨折分离≤2mm关节面不平≤1mm手术治疗：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折移位≥2-3mm，关节面不平整超过2mm手术时间：皮肤正常，尽快手术皮肤存在挫伤或裂伤，最好在接诊后立即或稍后尽快急诊手术。一旦裂伤部位出现浅层感染，手术必须延迟7-10天，直至手术伤口被污染的可能性降到最小。注意术前必须仔细查体检测内外侧副韧带及前后交叉韧带是否损伤，必要时查MRI！可一期行关节镜下修补DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversityDepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术经验：术中注意对髌骨骨膜的保护，特别是粉碎性骨折；先将复杂骨折变为简单骨折，仅剥离骨折线边缘的骨膜（2mm），清除血肿及碎骨块；采用巾钳复位骨折块，观察髌骨表面平整可间接说明髌骨关节面复位满意；爱惜帮缝线临时环形及表面张力固定，必要时可打开髌骨内侧支持带观察关节面复位情况DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversityDepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术固定原则张力带原则DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity内固定类型DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity“8”字张力带钢丝注意屈曲位收紧张力带钢丝DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术方式1双钢丝环扎移位不大的星形粉碎骨折，先用钢丝环扎，再用张力带钢丝固定。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术方式2单用拉力螺钉当骨折为单纯纵向劈裂，或大块边缘骨折，拉力螺钉可以提供绝对的稳定性。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术方式3张力带钢丝+拉力螺钉或克氏针横行骨折中两个主要骨折块都各有骨折。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity手术方法4拉力螺钉+张力带髌骨上下极骨折时一般选择拉力螺钉固定，但经常出现螺钉脱出或内固定失败，必须通过前置钢丝带抵消屈曲力，必要时再加用经骨缝合股四头肌腱加强。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity其他方式髌骨部分切除髌骨完全摘除DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity（1）髌骨部分切除：适应症：适用于髌骨上、下极的粉碎小骨折，而另一骨块大且完整者。此法愈合快，无日久骨不愈及关节面不光滑之忧，可早期关节活动。术后石膏固定3周后练习关节活动，6周后逐渐扶拐下地。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity（2）髌骨全切除术适应症：仅适用于无法对位的严重的粉碎骨折。髌骨切除后，股四头肌伸膝力臂缩短，致伸膝无力，易疲劳。肌腱在股骨滑车上滑行不稳定，且易摩擦导致肌腱断裂或软骨磨损。术后石膏固定4周，后练习关节屈伸活动。DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity关于髌骨骨折的常见问题髌骨骨折为关节囊内骨折，可造成髌股关节及胫股关节的严重挛缩与粘连损伤后股四头肌可发生明显的抑制与萎缩髌骨骨折后遗留创伤性骨关节炎DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity张力带对于术后康复的重要意义拉应力转化为压应力从而有利于骨折愈合，因此非负重状态下的股四头肌力量训练有助于骨折愈合但骨折未愈合前，内固定承担了远远高于体重的压力，过早进行肌力训练有发生内固定断裂的危险DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity案例1男性56岁DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity案例2男性36岁术前DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity术后DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity术后1月DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity关节挛缩关节外关节内挛缩粘连粘连jointplay关节松动术滑动DepartmentofOrthopedicsTheAffilliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversityRehabilitation早期康复锻炼，主动运动患肢固定下肌肉舒缩运动：术后第一天连续被动活动：术后即可开始主动关节活动：2-3周去除支具的抗阻力练习：6-8周活动完全正常：术后18-2