安全人机工程学-(13)

第12章人为失误事故的典型案例与分析以国家公开出版公布的一系列在航空、航海、公路交通、煤矿、化工、特种设备（包括锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、客运索道）等领域中所发生事故为基础，挑选了12起由于人为失误所导致的重大事故。借助于对这些案例的分析，够吸取教训，总结规律，以便今后采取相应的预防措施。12.1.1人为失误的定义人为失误的表现大体上可分为以下几个方面：1.操作错误，忽视安全与警告；2.人为造成安全装置失效；3.使用不安全设备；4.手代替工具操作；5.物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑等）存放不当；6.冒险进入危险场所；7.攀坐在不安全的位置或在起吊物下作业；8.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；9.有分散注意力的行为；10.在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视使用，或者穿不安全的装束；11.对易燃易爆的危险品处理错误。12.1.2人为失误的分类按作业要求分类遗漏差错任务差错无关行动时间差错顺序差错按发生人为失误的工作阶段分类设计失误操作失误检查或监测差错制造失误按人体因素或者环境因素分类由操作者个人所特有的因素造成的人为失误由于环境因素所造成的人为失误按大脑信息处理过程分类认知、确认失误判断、记忆失误动作、操作失误其它分类办法是将人为失误分成随机失误、系统失误、偶发失误.12.2北京东方化工厂储罐区爆炸特别重大事故分析12.2.1事故概况1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生爆炸和火灾，造成9人死亡，伤39人，直接经济损失1.17亿元。12.2.2事故原因分析事故经历了四个阶段：6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；21时26分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；整个罐区发生大火。接班工人操作失误，把从火车上卸下的大量轻柴油卸入到石脑油罐区的A罐中。因此，北京东方化工厂“97.6.27”事故是一起责任事故。12.2.3事故教训及预防同类事故的措施①要加强安全教育，提高从业人员的安全意识和敬业精神。②该事故反映了企业安全设施存在问题一在设备的设计上没有防止误操作的技术设施二出现操作失误时，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。③要加强安全管理体制中的监控、检查机制，加强对企业内各个关键环节的安全监控与检查。12.3上海高桥石油化工公司炼油厂液化气爆炸事故12.3.1事故概况1988年10月22日凌晨，上海高桥石油化工公司炼油厂小凉山球罐三区14号球罐液化气外溢，扩散到罐区西墙外与工棚明火相遇，发生液化气爆炸事故。事故造成25人死亡，17人烧伤，直接经济损失9.8万元。12.3.2事故原因分析10月21日23时40分，操作工违反操作规程开阀放水，没切换开关，阀门全部打开，9.7吨液化气随水通过污水池排出。班长在接到门岗保安人员发现异常气味的报告后麻痹大意，保卫队书记、保卫科、值班室等接到门岗电话后不及时处理，贻误了时机。12.3.3教训及预防同类事故的措施使用单位要加强对操作人员的安全教育，尤其是压力容器，要使其了解设备的特殊性并严格按操作规程操作。要大力健全必要的规章制度，要切实贯彻执行。要严格安全防护措施的落实。12.4南京金陵石化公司炼油厂爆炸事故分析12.4.1事故概况1993年10月21日下午3点，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄某操作阀门失误，致使三省、市共12个城市的187辆消防车、6000余人军警民联合作战，大火于次日上午11时15分被扑灭，历时20多个小时。现场2人死亡，直接经济损失38.96万元。12.4.2事故原因的分析310号与311号油罐内的油发生了怎么样的移位变化？爆炸燃烧共损耗了多少汽油？引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。12.4.3事故教训应该指出：整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤，再加上消防设施不足（已有的也多数损坏不能发挥作用）这些都为灭火工作带来了困难。另外，特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。上述这些情况当时未引起该厂的重视。12.5飞机一等飞行事故12.5.1事故概述中国某航空公司某机组驾驶TY154MB－2610号飞机执行甲－乙的航班飞行任务。飞机于8点13分由甲机场起飞，离地24秒后机组报告飞机飘摆，保持不住，飞机“唿唿”地响。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。最终飞机坠落在某县内。机上146名乘客、14名机组人员全部遇难。12.5.2事故原因分析倾斜阻尼插头щ7和航向阻尼插头щ8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标去表示其差别。按飞行手册规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，但从舱音记录器听到飞行员没按照这一要求去做。总之，这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将щ7和щ8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。12.5.3教训与整改措施这次因щ7与щ8互相错插酿成特大事故，因此强化敬业精神、强化责任心是非常重要的。其次，要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。此外，建议飞机设计局对щ7与щ8的插头进行改装，要从设计上防止以后错误连接的发生。12.6汽车交通特大事故12.6.1事故概况某市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧3.5米深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人（包括司机何某）受伤，车辆报废。12.6.2事故原因分析超速，严重超载，加之该车档风玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时驾驶员慌乱，且采取措施不当。此外，运输公司安全管理的配套措施跟不上，企业对部分司机违章超载认识不足，存在着拼设备、拼精力、拼时间、跑“凑合车”的现象，以致酿成大祸。12.6.3教训与措施加强对职工的遵纪守法教育，把安全行车放到首位。要坚持安全检查制度、清除事故隐患。另外，建议该运输公司要对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，要把经济指标与安全指标捆在一起，要真正树立安全第一的思想。12.7轮船搁浅沉没重大事故分析12.7.2事故原因分析该船沉没其直接原因是该船货舱始终敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪、海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失平稳性侧倾沉没。再加之，救生筏存在严重质量缺陷，船员登筏后筏体漏气沉没，使船员落水遇难。显然，这是一起重大的水上交通责任事故。12.7.3教训与整改措施1.船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。2.在该船搁浅、上浪、倾斜后，船长对局势判断失误，使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃船登筏，其教训惨痛。3.船舶的经营人一直未发现该船配备的救生筏是渔用简易筏，严重违反了国家船舶检验局关于《海船法定检验技术规则》的规定。4.事故发生前，海运公司从天气预报中已得知将有大风浪，但没及时提醒船长采取封舱等有效防范措施。5.港务管理局对航道和航标的维护管理也严重失职。教训惨痛，警钟长鸣！要切实加强安全意识、提高应急应变能力以及船员遇险自救能力。要切实落实各项安全规章制度，要一丝不苟，不要有侥幸心理。要认真改善港口通航条件、真正落实安全第一的思想。12.8TNT生产线硝化车间特大爆炸事故分析三硝基甲苯（TNT）是一种烈性炸药，它的安全生产更令人关注。这里我们分析一起某省TNT生产线硝化车间发生的特大爆炸事故，以作警示。12.8.1事故概述TNT是一种烈性炸药，由甲苯经硝硫混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化反应分为三个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯（MNT），由4台硝化机并联完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯（DNT），由2台硝化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯（TNT），由11台硝化机串联起来完成。化学反应式CH3C6H5+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H4(NO2)+H2OCH3C6H4(NO2)+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H3(NO2)2+H2OCH3C6(NO2)2+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H2(NO2)3+H2O三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反应时间长，需多台硝化机串联，而且硝硫混酸浓度高，并且控制在较高的温度下进行，因而生产危险性很大。这次特大爆炸事故就是从三段2号机分离器（代号为Ⅲ－2＋）开始的。据公布，这起事故17人死亡、13人重伤、94人轻伤；报废建筑物约5万平方米、严重破坏有5.8万平方米、一般破坏有17.6万平方米；损坏设备951台（套），直接经济损失2266.6万元。此外，由于停产和重建，其间接损失会更巨大。据官方公布确认的这起事故爆炸的药量约为40吨TNT当量，显然这是件特大事故爆炸案。12.8.2事故原因分析最终确定并证实了事故的源头，即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器，其主要依据是：1.当事人口述2.班长证词3.有关人员旁证4.物证5.从爆坑形状分析事故因果链综上所示，事故起因于Ⅲ－6＋与Ⅲ－7＋机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸浓度高，致使Ⅲ－2＋机反应激烈而冒烟，此时高温、高浓度的硝酸混酸与不符合工艺规定的石棉绳相接触成为火种，引起Ⅲ－2＋机分离器内硝化物着火；或者可能由于分离器内反应激烈，局部过热，引起硝化物分解着火。着火后，因硝化机本质安全条件差，没有自动送料装置，工人也没有手动放料，以致由着火转化为爆炸。12.8.3教训及改进措施一、在设施和技术方面①危险品生产厂房应符合防火防爆的要求②要切实提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，要有完善的安全防护装置。③危险品的生产厂房内工艺布置应该整齐有序、方便操作、有利于安全疏散。④危险品厂房与周围建筑一定要有足够安全的距离。二、在生产和安全管理方面①危险品生产应有严格的工艺设备的管理体系。②危险品生产要有严格的劳动纪律。③要加强辅助生产用料的管理。④更重要的是切实落实安全第一的思想。12.9上海沪东造船厂特大吊装事故12.9.1事故概况2001年7月17日8时许，在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600吨起重量、170米跨度的巨型龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。12.9.2事故原因分析直接原因是：在吊装主梁过程中，在未采取任何安全保障的措施下放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾斜、跨塌。12.9.3沉痛的教训综上所述，这起特大事故是由于吊装施工方案不完善，吊装过程中又违规指挥而导致的重大责任事故。这起事故，以鲜血和生命为代价，换来的最大教训是：工程施工必须要坚持科学态度，严格按照规章制度办事。12.10贵州省马岭河峡谷风景区索道失控坠落特大事故12.10.1事故概况1999年10月3日10时50分左右，贵州省黔西南州兴义市马岭河峡谷风景区发生一起客运索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。这次事故造成14人死亡、22人受伤，是我国客运索道发生的一起群死群伤特大死亡事故。12.10.2事故原因分析1.违规设计、安装、违规运营。2.设计严重违反安全规范，存在严重的安全隐患。3.索道站长、操作司机以及管理人员均未经专业技术培训，无证上岗。4.另外，该客运索道运行管理混乱，工作人员违规操作，吊厢处于严重超载运行状态。12.10.3教训与预防同类事故的措施1）要真正落实安全第一的思想，贵在从消除事故隐患的源头抓起。要加大对客运索道设计的审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。2）要加大行政执法的力度，对重大危险源（例如客运索道等）要认真检查，重点监察，不可马虎。要坚决杜绝无证运营的恶习！12.11河南平顶山十矿瓦斯爆炸特大事故分析1996年5月21日18时11分，河南省平顶山煤业（集团