国家免疫规划疫苗预防接种查验证明

国家免疫规划疫苗预防接种查验证明一、基本信息姓名：_________性别：_____________出生日期：__________________家长姓名：_________联系方式：_____________居委会：__________________户籍地址：____________________________________现住址：____________________________________托幼机构（学校）名称：____________________________________二、接种情况三、查验结果口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________________________________________________________________________________口该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：____________________________________口拒绝接种，有以下疫苗未接种:________________________________预防接种单位(盖章)：____________________________________年______月______日疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期乙肝疫苗（HepB）1含麻疹类疫苗（MCV）12233卡介苗（BCG）A群流脑疫苗（MenA）1脊灰疫苗（OPV）122A+C群流脑疫苗（MenAC）1324乙脑疫苗（JEV）1百白破疫苗（DTP）1223344甲肝疫苗（HepA）1白破疫苗(DT)2