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***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000****第1页姓名:张**性别:男年龄:43岁民族:汉族住址:*****婚姻:已婚出生日期:1974-05证件号码:4********工作单位:暂无职业:农民详细地址:****联系电话:-联系人:张***关系:父子入院日期:2017-8-23病历完成日期:2017-9-2病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:间歇性腰痛2年,脊柱活动受限半年现病史:患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛;左侧为重,伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重,活动后减轻。曾到外院治疗,间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗,症状减轻。近半年来腰痛加重,腰部后伸、侧弯活动受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人及子男身体健康,家庭关系和睦。家族史:父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000****第2页节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛,局部皮肤不红,左下肢4字实验(+)其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛,局部皮肤不红,左下肢4字实验(+)其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查腹部彩超示:双肾结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:强直性脊柱炎医师:***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000****第3页2017-8-2310:00首次病程记录患者张**,男,43岁,以“间歇性腰痛2年,脊柱活动受限半年”为主诉入院。患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛;左侧为重,伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重,活动后减轻。曾到外院治疗,间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗,症状减轻。近半年来腰痛加重,腰部后伸、侧弯活动受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。入院查体:T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH。发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大,两侧对称,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦,无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛,局部皮肤不红,左下肢4字实验(+)其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腹部彩超示:双肾结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:腰椎椎间盘突出。诊断依据:1.根据主诉及现病史;2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛两年;3.腰椎片示:腰4、5椎体骨质增生;腹部彩超示:肝弥漫性回声改变;心电图示:窦性心律,心电轴正常。诊疗计划:1.患者入院后完善各项相关检查;2.积极给于活血通络;舒筋解痉止痛治疗;3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;4.对症支持疗法。医师:2017-8-248:00今日查房,患者自诉腰部扭转动时,仍然有上述症状表现。查体:T36.3℃。BP115/70mmHg。神志清,精神差,饮食欠佳,睡眠质差,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。医师:2017-8-268:30今日查房,患者自诉症状较入院时有所减轻;日常活动仍有轻度受限,腰部扭转***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000****第4页动时仍有上述症状。查体:T36.5℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-8-288:30今日查房,患者自诉症状明显减轻;日常活动轻度受限,腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。余治疗同前。医师:2017-8-309:00今日查房,患者自诉症状已很轻微;腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限,查体:T36.6℃。神志清,精神转佳,饮食增加,睡眠良好,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-9-28:20今日查房,患者自诉腰部扭转动时,上述症状消失。查体:T36.5℃。神志清,精神佳,饮食如常,睡眠质佳,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。要求出院,于院外继续巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知出院后主意事项。于今日出院。医师:***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000****第5页出院记录姓名:张**入院日期:2017-8-23性别:男出院日期:2017-9-2年龄:43岁住院天数:9天入院情况:患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛;左侧为重,伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重,活动后减轻。曾到外院治疗,间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗,症状减轻。近半年来腰痛加重,腰部后伸、侧弯活动受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示:双肾结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断:强直性脊柱炎诊疗经过:患者入院后完善各项相关检查;积极给于活血通络;舒筋解痉止痛治疗;定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;以及对症支持疗法等综合治疗后,上述临床症状体征基本消失,病情顺利恢复之中,于今日出院。出院诊断:强直性脊柱炎。出院医嘱:1.院外继续巩固疗效;2.清淡饮食,注意休息、勿劳累;3.不适随诊。医师:
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