女性外阴肿瘤

外阴肿瘤定义与概说外阴肿瘤包括大小阴唇、阴蒂、阴阜、前庭、会阴、尿道口等处的肿瘤因外阴位于体表，肿瘤易于较早发现，有利于采取有效防治措施分类外阴良性肿瘤外阴上皮内瘤变外阴恶性肿瘤概说一—外阴良性肿瘤外阴良性肿瘤较少见，主要有平滑肌瘤、乳头瘤、纤维瘤、脂肪瘤、汗腺瘤，还有罕见的神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等——汗腺瘤血管瘤————阴蒂纤维瘤右侧大阴唇带蒂的纤维瘤——概说二—外阴上皮内瘤样变（VIN）是一组外阴病变的病理学诊断名称多见于45岁以上妇女很少发展为浸润癌，但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌外阴鳞状上皮内瘤变外阴非鳞状上皮内瘤变VIN1：轻度不典型增生VIN2：中度不典型增生VIN3：高度不典型增生外阴Paget病概说三—外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤包括许多不同组织结构的恶性肿瘤约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道癌肿的3～5％常见于60岁以上妇女以外阴鳞状细胞癌最常见，占80%-90%，其他有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等概说三—外阴恶性肿瘤可能的病因————1、HPV感染，16，18，31型为高危型2、吸烟3、HIV感染4、生活水平低5、VIN6、外阴上皮非瘤样变，其中硬化型苔藓的恶变率5%-7%外阴鳞状细胞癌——黑色素瘤————外阴的转移性子宫内膜癌尿道口的（移行细胞）尿道癌包皮上可见结节性鳞状细胞癌临床表现一----外阴良性肿瘤多数无症状患者无意间发现临床表现二----外阴上皮内瘤变VIN的诊断无特异性，与外阴上皮内非瘤样变一样，主要为外阴瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等体征有时表现为丘疹或斑点，单个或多个，融合或分散，灰白或粉红色；少数为略高出皮肤的色素沉着临床表现三----外阴恶性肿瘤症状：主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或晚期患者可出现疼痛、渗液和出血体征：早期局部丘疹、结节或小溃疡，晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头状肿瘤，甚至可及腹股沟淋巴结肿大转移方式：直接蔓延和淋巴转移诊断唯一的标准----活组织检查！对任何可疑病变应作多点活组织检查，取材根据病灶情况决定深度，一般不需达皮下脂肪层采用1%的甲苯荌蓝涂抹外阴皮肤，待干后用1%的醋酸液擦洗脱色，在蓝染部位活检，或用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，提高活检阳性率诊断关键处：1.普及卫生知识让妇女重视外阴瘙痒及小结节2.医务人员更应提高警惕，耐心听取主诉，仔细检查外阴部表14-1外阴癌的临床分期标准FIGO肿瘤范围0期原位癌，表皮内肿瘤Ⅰ期肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径≤2CM，无淋巴结转移Ⅱ期肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径2CM，无淋巴结转移Ⅲ期任何肿瘤大小，侵犯下尿道和（或）阴道，或肛门，和（或）有单侧区域淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）Ⅳa期肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和（或）双侧区域淋巴结转移Ⅳb期任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移鉴别诊断根据活组织病理检查，诊断不难。早期常被患者本人及医务人员忽略而漏诊。本病需与外阴尖锐湿疣相鉴别，根据活组织病理检查，鉴别诊断不难。中医病因病机属中医学“阴蚀疮”，又名“阴疮”、“阴蚀”本病多由外感六淫之邪，内伤七情饮食或劳伤房欲亏阴，引起湿热下注、寒邪凝滞、郁火内蕴、脾虚生湿、肝肾不足等，导致阴器局部气血留滞、血虚不荣而发病。常见的証型有热毒、寒凝、脾虚、肾虛。治疗—中医辨证论治外阴肿瘤的辨证应注重局部的改变，再参合全身症状分别论治主要分型有湿热蕴结、寒邪凝滯、脾虛痰阻、肝肾不足,治疗以调整肝、脾、肾三脏功能及清热泻火、解毒化湿、祛瘀泻浊为主以内服、熏洗、坐导、贴敷等多种方式用药，内外兼治、局部与整体配合，驱邪治病中医辨证论治—湿热蕴结结证候特点：阴户赘生肿物，或有瘙痒疼痛、溃烂，伴口干心烦，小便淋涩，便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒化瘀。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，木通，车前子，当归，生地黄，柴胡，甘草，苡米，黄柏。中医辨证论治—寒邪凝滞证候特点：外阴肿块坚硬，皮色不变，不肿痛，伴神疲畏寒，纳谷不香，舌质淡，脉细。治法：温阳补血，散寒通滞。方药：阳和汤加减。熟地黄30，鹿角胶9，姜炭1.5，肉桂6，麻黄1.5，白芥子6，甘草3。中医辨证论治—脾虚痰阻证候特点：外阴赘生肿物，或有阴痒，质地稍硬或柔软，伴四肢无力，形体虚羸，纳呆，胸脘痞闷，面色萎黄，设淡，台白腻，脉虚缓。治法：健脾益气，渗湿化痰。方药：参苓白术散合二陈汤加减。党参15，白术15，茯苓20，苡米20，砂仁6，淮山药15，扁豆12，陈皮6，法半夏10，石菖蒲12，夏枯草15。中医辨证论治—肝肾不足证候特点：外阴赘生物或局部稍肿，皮色较深，或按之褪色，伴腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，舌红少苔脉细数。治法：滋补肝肾，消症散结。方药：六味地黄丸加减。熟地黄15，茯苓15，淮山药12，泽泻12，丹皮12，山芋肉12，瓜蒌9，贝母10，鳖甲20（先煎）。其他中医疗法1．熏洗药（1）黄芩洗方当归、黄芩、白芍、大黄、枯矾、黄连、雄黄。煎水外洗，每日3次。（2）芎归汤川芎、当归、白芷、甘草、龙胆草各等份。煎水外洗，每日3次。2.涂敷药（1）雄黄藜芦散雄黄、藜芦、轻粉、鳖头、冰片研细末，和匀外涂，早晚2次。（2）蝉蜕散蝉蜕、枯矾、黄丹、萹蓄、蒿本、硫磺、荆芥穗、蛇床子为细末，香油调搽。西医治疗—外阴良性肿瘤1．平滑肌瘤治疗原则为有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。2．纤维瘤治疗原则为沿肿瘤根部切除。3．脂肪瘤小脂肪瘤无需处理，肿瘤较大，引起行走不适和性生活困难，需手术切除。4．乳头瘤2%～3%有恶变倾向，应手术切除。术时作冰冻切片，若证实有恶变，应作较广泛的外阴切除。5．汗腺瘤治疗原则为先作活组织检查，确诊后再作局部切除。西医治疗—外阴良性肿瘤外阴良性肿瘤的治疗大致有药物、激光、手术—以手术切除效果最好，同时应将肿瘤送病理检查，除外恶性病变西医治疗—外阴鳞状上皮内瘤样病变1．VINＩ可用药物治疗,5％氟尿嘧啶（5-Fｕ）软膏，外阴病灶涂抹，每日一次；激光治疗，此法治疗后能保留外阴外观，疗效较好。2．VINⅡ～Ⅲ采用手术治疗，行外阴病灶切除或单纯外阴切除。3．外阴非鳞状上皮内瘤样病变Paget’s病肿瘤细胞多超越肉眼所见病灶边缘，且偶有发生浸润者。治疗应行较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。若出现浸润或合并汗腺癌时，需作外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。西医治疗—外阴恶性肿瘤1．外阴鳞状细胞癌（1）手术治疗0期单侧外阴切除。Ｉ期外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。Ⅱ期外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ期同Ⅱ期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除。Ⅳ期外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜，则需作相应切除术。西医治疗—外阴鳞状细胞癌（2）放射治疗外阴鳞癌虽对放射线敏感，但外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。但由于放疗设备和技术的改进，放疗副反应已明显降低。外阴癌放疗指征为：不能手术或手术危险性大的，癌灶范围大不可能切净或切除困难者；晚期病例先行放疗，待癌灶缩小后，行较保守的手术；复发可能性大的，如淋巴结（＋）、手术切端癌细胞残留，病灶靠近尿道及直肠近端，既要保留这些部位，要彻底切除病灶者，可加用放疗。放疗采用体外放疗（60Co直线加速器或电子加速器）与组织间插植放疗（放射源针60Co、192Ir插入癌灶组织内）。西医治疗—外阴鳞状细胞癌（3）化学药物治疗抗癌药可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。常用药物有阿霉素类，顺铂类，博莱霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。为提高局部药物浓度，也可采用盆腔动脉灌注给药。西医治疗—外阴恶性肿瘤2.外阴恶性黑色素瘤治疗原则是行外阴根治术及腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术。由于外阴部黑痣有潜在恶变的可能，应及早切除，切除范围应在病灶外1~2cm处，深部应达正常组织。3.外阴基底细胞瘤治疗原则是较广切除局部病灶，不需做外阴根治术及腹股沟淋巴清扫术西医治疗—外阴恶性肿瘤4.随访治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：1～6个月每月1次；7～12个月每2月一次；第2年：每3个月1次；第3～4年：每半年1次；第5年及以后，每年1次。西医治疗—外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤的治疗以手术为首选方法，采用外阴广泛性根治术和双侧腹股沟深、浅淋巴结清除术，疗效良好对于有手术禁忌症或晚期不宜手术的患者，放疗可有一定疗效手术方式经典的手术—根治性外阴切除术，50%-70%伤口裂开感染；下肢淋巴水肿；严重影响生活质量目前强调“个体化治疗”和“综合治疗”预后的相关性淋巴结状态肿瘤直径5年生存率阴性≤298%单侧≥3个任何大小29%双侧预防1.注意外阴部的各种不适，如瘙痒、疼痛、破溃、出血等，不可忍耐；2.注意外阴部的颜色变化，如发白，局部黑斑，痣点，紫黑结节等；3.注意外阴部硬结，肿物；4.外阴“小东西”切忌随便抠抓，外阴癌早期常为棕色或棕黑色斑点或斑块，抠挤刺激可使病情迅速加剧，且常有早期血行转移