阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展概述SAS包括OSAHS、CSAS、SHS等以OSAHS最为常见。OSAHS主要表现：打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命OSAHS在成年人中的患病率为2%—4%是多种全身疾患的独立危险因素对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范OSAHS相关术语定义•1、睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上；•2、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥4%；•3、OSAHS：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，）≥5次/小时；4、觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间，但可导致白天嗜睡加重；5、睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续；6、微觉醒：睡眠过程中持续3秒以上的EEG频率改变，包括θ波、α波和/或频率大于16Hz的脑电波（不包括纺锤波）。二、病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。肥胖（≥标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩甲状腺功能低下舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大垂体功能减退胃食管返流一、发病机制上气道呼吸力学的改变：管腔开放状态：管腔内压、管腔外压、跨壁压、管壁顺应性等。腔内压：决定于吸气肌收缩力管腔外压力：由颌面部器官和组织的重力与围绕在气道周围的脂肪沉积构成跨壁压：管腔外压力与管腔内压力之差临界压（Criticalpressure,Pcrit）：上气道完全闭合瞬间吸入气流为零时咽部气道内的压力（腔内压）。清醒Pcrit睡眠Pcrit正常人-41cmH2O-13cmH2OOSAHA-40~-17cmH2O低通气-1.6cmH2O呼吸暂停2.78cmH2O上气道顺应性的作用咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔型器官，故其具有较高的顺应性和易塌陷性。清醒状态下OSAHAS患者上气道顺应性正常或低于正常水平，睡眠状态时上气道顺应性增加，在高的跨壁压和吸气负压作用下极易闭合和发生呼吸暂停。上气道顺应性受上气道扩张肌收缩力和上气道血流灌注状态的影响。OSAHAS患者上气道解剖结构的异常OSAHAS患者咽部口径和容积均小于对照组。上气道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病理学基础。咽部是上气道阻塞的好发部位，上气道任何部位均可发生阻塞上气道塌陷部位会随睡眠的不同分期和睡眠的体位不同而发生变化（REM）睡眠对上气道的影响睡眠时OSAHAS患者上气道扩张肌对于胸腔负压和气道阻力增加的反射减弱或消失，REM期更为明显。上气道扩张肌肉张力减低、上气道腔内径减小，咽腔侧壁顺应性增加。发生睡眠呼吸低通气和呼吸暂停时，气道阻力升高、低氧和高二氧化碳的刺激使呼吸肌缩力明显增强，大幅度增加胸内和上气道的腔内负压，促成上气道塌陷。睡眠呼吸暂停的发生还与咽腔扩张肌与膈肌收缩不同步和配合不协调有关。神经肌肉因素上气道的开放有赖于上气道解剖学的通畅程度，包括咽部扩张肌功能和神经肌肉反射功能正常。而咽腔狭窄者咽腔的开放则很大程度上依靠扩张肌收缩来维持。扩张肌收缩活动减弱或消失都会明显增加上气道的阻力，导致上气道进一步狭窄和塌陷。四、睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化长时间反复发生呼吸暂停可导致低氧血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素－血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，微循环异常，使组织器官缺血、缺氧加重而导致多系统器官损害。反复发生重度呼吸暂停也会引起CO2潴留和呼吸性酸中毒。其次由于睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各种神经、精神症状。再次睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。此外呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或加重胃食管反流。五临床表现夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心脑血管病变。进行性体重增加。严重者出现心理、智能、行为异常。六、体检及常规检查项目1、体重指数BMI=体重(kg)/身高2(㎡)；2、体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等；3、红细胞计数、HCT、MCV、MCHC；4、动脉血气分析；5、肺功能检查；6、X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片；7、心电图；8、病因或高危因素的临床表现；9、可能发生的合并症；10、部分患者应检查甲状腺功能。1、初筛诊断仪检查2、多导睡眠图（PSG）监测3、嗜睡程度的评价七、主要实验室检测方法初筛诊断仪检查多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动。多导睡眠图（PSG）监测整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠。适用指征：①临床上怀疑为OSAHS者；②临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。夜间分段PSG监测在同一晚上前2—4小时进行PSG监测，之后进行2—4小时的持续气道正压通气（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）压力调定。优点：可以减少检查和治疗费用。适用指证：①AHI20次/小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症；②因睡眠后期快动眼相（Rapideyemovement，REM）睡眠增多，CPAP压力调定的时间应3小时；③患者平卧位时，CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。午后小睡的PSG监测对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证2—4小时的睡眠时间（包括REM和NREM睡眠）才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。嗜睡程度的评价Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanfordsleepinessscale，SSS）见附表1。现多采用ESS嗜睡量表。附表1Epworth嗜睡量表在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性从不(0)很少（1）有时(2）经常(3）坐着阅读时看电视时在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会）长时间坐车时中间不休息（超过1小时）坐着与人谈话时饭后休息时（未饮酒时）开车等红绿灯时下午静卧休息时（2）嗜睡的客观评价：1、用PSG可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。2、多次睡眠潜伏期试验（Multiplesleeplatencytest,MSLT）：让患者白天进行一系列小睡客观判断其白天嗜睡程度。每两小时测试一次，每次小睡持续30分钟。计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数睡眠潜伏时间5分钟者为嗜睡5—10分钟为可疑嗜睡，10分钟者为正常八、一般诊断流程具有危险因素的人群↓典型的症状（打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、白天嗜睡等）↓体格检查有肥胖、短颈或明显的颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常︱白天嗜睡的评价（ESS评分）︱︱︱ESS评分9分ESS评分≥9分↓↓进行PSG监测AHI20次/小时进行初筛仪的检查↓根据PSG结果进行分度和分型图1临床诊断流程九、诊断1、诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时。表1SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）5—2021—4040夜间最低SaO2（%）85—8980—8480•AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。简易诊断方法和标准1、至少具有2项主要危险因素；肥胖、颈粗短、或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体II度肥大、悬雍垂肥大，或甲低、肢端肥大症，或神经系统明显异常；2、中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应不少于15分钟）3、夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒4、白天嗜睡（ESS评分9分）；5、血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数〉10次/小时。符合以上5条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。十、睡眠呼吸障碍对全身各系统、脏器的影响(一)、睡眠呼吸暂停对心血管系统的损害OSAHS对心血管系统的损害最为明显，OSAHS是高血压、冠心病的独立危险因素，导致心绞痛、心肌梗塞、心衰、心律失常和夜间猝死1、OSAHS与高血压：OSAHS是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的重要的引发高血压的危险因素，是继发性高血压的一个重要原因OSAHS患者高血压的发生率为50％～90％，远远高于普通人群(11％～12％)，而高血压患者中OSAHS发生率在20％～45％。过去对此认识不足，均按原发性高血压处理。事实证明原来所谓的原发性高血压中可能有相当一部分属于这种情况。血压增高的主要机理：呼吸暂停时憋气和惊醒以及低氧血症引起交感神经兴奋，外周血管收缩、阻力增加，用力吸气使胸内负压更低，回心血量增加，导致血压升高。OSAHS患者晨间血压比晚上临睡前高，这种节律性与普通高血压患者不同。这种特殊类型高血压，单纯用药物降压效果不理想，而有效治疗OSAHS可使血压降至正常。2、OSAHS与冠心病：中老年OSAHS患者冠心病发生率增高，机制是(1)缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质易于沉积在内膜下；(2)OSAHS患者红细胞增多，血液粘度增加，血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓而引起冠状动脉狭窄和闭塞；(3)OSAHS患者多有肥胖、脂质代谢紊乱、血压升高等冠心病易患因素。在上述病理基础上易引起夜间心绞痛、心肌梗塞、各种严重心律失常和猝死等心脏病事件。3、OSAHS与心衰：OSAHS患者心衰增多，多表现为原因不明的左右心衰竭。OSAHS对心功能的损害，主要是由于血液动力学改变和心脏结构异常而引起。呼吸暂停时肺血管收缩，引起肺动脉高压，右心室后负荷增大，加之回心血量增多，容量增加，易促发右心衰。右心负荷增加引起室间隔左移，降低了左室的顺应性、容量和泵出量。由于体动脉高血压，增加后负荷，可使心室肥厚，左室质量和质量指数增加，易导致充血性心衰。4、OSAHS与夜间猝死OSAHS夜间猝死多发生于老年人和婴幼儿。OSAHS患者的夜间猝死可表现为：心律失常型(最常见的是窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏，