大量用血审批表

第一人民医院大量用血审批表备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600ml时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。受血者姓名性别年龄住院号科别床号申请时间年月日时拟用血时间年月日时临床诊断输血目的既往输血史有（）无（）既往输血不良反应史有（）无（）妊娠史（女性）有（）无（）预定输血成分及数量受血者情况ABO血型：HGB（g/L）HCTRh(D)血型：申请医生（主治）签名上级医生签名科室主任签名医务科意见：医务科科长签名：日期年月日（盖章）：