腹部实质脏器创伤的CT表现及严重度评估

腹部实质脏器创伤的CT表现及严重度评估第三军医大学大坪医院放射科王毅教授临床放射学专题讲座项目主要内容①腹腔实质脏器创伤基本病变的CT表现②美国创伤外科协会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)实质脏器创伤分级系统③腹部实质脏器创伤CT分级系统④延迟并发症的CT表现⑤创伤后CT随访第一部分肝脏创伤流行病学调查：多发伤中肝脏损伤1%-8%全身CT调查：肝脏损伤高达25%钝性肝脏损伤的死亡率：4.1%-11.7%血液动力学稳定患者：首选非外科治疗非外科治疗总体成功率85%-94%肝脏创伤从手术探查→非外科治疗：CT的应用和介入放射学的发展一、钝性肝脏损伤的CT特征直接征象：撕裂被膜下及实质血肿活动性出血肝静脉损伤间接征象：门静脉周围低密度征下腔静脉扁平征1.撕裂线状或分枝状低密度影表浅撕裂(深度3cm);深度撕裂(3cm)多发线状及分枝状低密度影鹰爪征,延续至肝门区—胆道损伤肝裸区损伤多发撕裂+实质血肿延伸至肝裸区(VII段)导致腹膜后血肿,围绕下腔静脉,伴右侧肾上腺血肿2.血肿被膜下血肿:椭圆形,低密度,肝被膜与实质之间鉴别:与游离腹腔积血鉴别多发被膜下血肿+多灶性实质血肿实质血肿或挫伤:灶性低密度,界限不清,形态不整肝脏左叶内侧段实质血肿右侧膈下间隙腹腔积血急性血肿非增强CT呈高密度(CT值40-60HU),周围有低密度环3.活动性出血增强CT动脉期灶性高密度—动脉出血对比剂溢出A：增强CT动脉期对比剂溢出于巨大血肿内B：微导管右肝动脉造影显示对比剂经右肝上动脉分支溢出ABA：增强CT动脉期右肝实质血肿内高密度对比剂溢出B：腹腔动脉造影显示右肝动脉分支活动性出血AB活动性出血与血凝快的鉴别动脉出血CT值91-274HU(平均155HU)血凝快CT值28-82HU(平均54HU)AB活动性出血类型肝脏实质血肿内局灶性对比剂溢出流入周围间隙—喷射征ABC活动性出血的临床意义进行性生命威胁的指征提示需要外科手术或介入治疗增强CT价值十分重大4.主肝静脉损伤肝脏撕裂或血肿延伸至一支或多支主肝静脉或下腔静脉生命威胁→外科治疗的指征肝静脉损伤肝撕裂延伸至下腔静脉,右肝静脉截断,血液围绕下腔静脉5.门静脉周围低密度征表现为平行于门静脉及其分支的低密度影血液渗入门静脉周围结缔组织或门静脉周围淋巴管扩张门静脉周围低密度征而无肝实质损伤,是保守治疗的指征增强CT显示围绕门静脉及其分支的低密度影，撕裂累及肝门区显著扩张的下腔静脉提示补液过度6.下腔静脉扁平征肾平面以下前后径1/4左右径,且无外压所致血容量不足,液体复苏不足,休克提示：保守治疗可能无效,部分需要介入治疗右肾静脉平面以下下腔静脉扁平征(箭),支持血容量不足或休克活动性出血→腹膜腔(箭头)二、肝脏创伤CT分级系统放射科医师熟悉器官创伤CT分级系统！临床治疗的需要临床研究的需要与外科医师沟通的需要美国创伤外科协会(AAST)肝脏创伤分级量表级别损伤标准Ⅰ血肿撕裂被膜下,10%肝表面积被膜撕裂,深度1cmⅡ血肿撕裂被膜下,10%~50%肝表面积;肝实质内,直径10cm被膜撕裂,深度1~3cm,长度10cmⅢ血肿撕裂被膜下,50%肝表面积或正在发展破裂的被膜下血肿伴活动性出血实质内血肿10cm或正在发展被膜撕裂,深度3cmⅣ血肿撕裂破裂的实质血肿伴活动性出血累及一个肝叶25%–75%;或单个肝叶1-3个肝段Ⅴ撕裂血管累及一个肝叶75%;或单个肝叶3个以上肝段主肝静脉损伤Ⅵ血管血管撕脱GradeI肝右后叶脏局灶被膜撕裂(箭)+肝周小血肿Ⅰ血肿撕裂被膜下,10%肝表面积被膜撕裂,深度1cmGradeII肝脏3cm撕裂,肝肾隐窝积液肝包膜下血肿+肋骨骨折Ⅱ血肿撕裂被膜下,10%~50%肝表面积肝实质内,直径10cm被膜撕裂,深度1~3cm,长度10cmABGradeIIIⅢ血肿撕裂被膜下,50%肝表面积或正在发展破裂的被膜下血肿伴活动性出血实质内血肿10cm或正在发展被膜撕裂,深度3cm右肝包膜下血肿伴活动性出血肝脏3cm深度撕裂+活动性出血ABⅣ血肿撕裂破裂的实质血肿伴活动性出血累及一个肝叶25%-75%;或单个肝叶1-3个肝段GradeIV破裂的实质内血肿伴活动性出血+大量腹腔积血右叶多发撕裂,实质破裂大约50%ABⅤ撕裂血管累及一个肝叶75%;或单个肝叶3个以上肝段主肝静脉损伤GradeV大范围肝实质血肿及撕裂,累及整个肝右叶和左叶内侧段深部肝撕裂累及主肝静脉—左中肝静脉不连续(箭),提示损伤(手术证实)AB基于CT肝脏损伤分级系统存在的问题AAST分级量表一些标准不能被CT评价CT分级与手术发现存在偏差,CT分级一般低估血液动力学指标还是外科干预的最好指标为了临床研究和与外科医师交流,放射科医师应该熟悉CT肝脏创伤分级系统延迟并发症的CT特征定义：是指创伤48小时以后发生的并发症一些并发症发生在几周~几月以后发生率：5%~23%类型：→迟发性出血→脓肿→创伤后假性动脉瘤→胆道并发症：胆道出血,胆汁瘤,胆汁性腹膜炎初诊CT显示多发肝脏撕裂及血肿,一月后突发右上腹症状随访CT显示实质损伤好转,但可见迟发性肝包膜下血肿迟发性出血AB肝脓肿ABCA：右肝动脉分支损伤活动性出血,行栓塞治疗B：3周后CT复查显示含多发气泡的肝脓肿,行经皮导管引流,抽吸脓液C：X线摄影显示脓腔和右肝动脉栓塞的弹簧圈A：肝顶部IV级损伤,行保守治疗B：3周后CT复查显示膈下脓肿,行经皮导管引流,抽吸脓液C：28天后CT复查显示脓液完全排除,脓腔基本消失ABC膈下脓肿A：肝左叶内侧段巨大血肿,行保守治疗B：2周后CT复查显示血肿内假性动脉瘤C：腹腔动脉造影显示假性动脉瘤起自左肝动脉ABC创伤后假性动脉瘤创伤后20天,患者大量呕血A：增强CT创伤肝组织内结节状高密度B：DSA显示右肝动脉上段分支假性动脉瘤C：栓塞后造影,病变消失,呕血完全控制ABC创伤后胆道出血A：增强CT显示肝右叶及左叶内侧段多发撕裂及血肿B：26天后随访显示假性动脉瘤及胆汁瘤,行介入栓塞及经皮穿刺引流C：X线片显示胆脂瘤内导管,假性动脉瘤已栓塞ABC创伤后胆汁瘤A：初诊增强CT显示挫伤组织内多灶性对比剂溢出B：5周后CT随访显示腹腔大量积液,腹膜轻度增厚,抽吸证实为腹腔内胆汁及胆汁性腹膜炎。1月后患者死于败血症和急性肾功能衰竭胆汁性腹膜炎ABCT在肝脏创伤随访中的作用监测保守治疗预后情况检测延迟并发症低级别损伤无需随访(无症状情况)IV或V级损伤理想的随访时间：7-10天CT随访的临床标准：右上腹痛,黄疸,发热,贫血,黑便第二部分脾脏创伤Galen称脾脏是一个“很神秘的器官”。二十世纪四十年代以前,人们普遍认为脾脏对机体来说,是可有可无的器官。脾损伤以后,几乎毫无例外将脾切除。然而,五十年代以后,随实验技术的改进和临床经验的积累,才逐步认识脾脏对机体的作用,它对机体的免疫功能,尤其具有举足轻重的作用一、脾脏创伤的机制脾脏实质脆弱,受外力极易损伤或破裂脾脏是腹部最易受损的器官(40%)任何脾脏损伤可能致使严重的内出血或休克一些感染性疾病(如传染性单核细胞增多症),脾脏增大，增加其损伤的风险脾破裂分为3种类型：→中央破裂→被膜下破裂→真性破裂三、脾脏创伤的CT特征撕裂包膜下和实质血肿活动性出血腹腔积血血管损伤脾脏撕裂伤男性,15岁,摩托车刹车时创伤,脾切除后康复脾脏实质血肿机动车碰撞伤,保守治疗康复脾脏包膜下血肿稍低密度影,脾脏压迹脾脏包膜下血肿稍高密度影,脾脏压迹脾脏周围积血稍高密度影,脾脏无压迹腹腔积血右上象限外科手术指征？膈结肠韧带→左结肠旁沟→盆腔脾脏损伤出血男性,30岁,殴打伤脾门区撕裂伤,腹腔大量积血活动性出血外科手术的指征！对比剂溢出→团片状高密度区CT值：85–350Hu脾脏损伤中发生率17.7%脾脏损伤活动性出血(对比剂溢出)男性,18岁,机动车事故术中发现2L失血四、脾脏创伤CT分级系统美国创伤外科协会(AAST)脾脏创伤分级量表级别损伤标准Ⅰ血肿撕裂被膜下,10%脾表面积被膜撕裂,深度1cmⅡ血肿撕裂被膜下,10%~50%脾表面积脾实质内,直径5cm被膜撕裂,深度1~3cm,未伤及叶间血管Ⅲ血肿撕裂被膜下,50%脾表面积或正在发展破裂的被膜下或实质内血肿实质内血肿5cm或正在发展被膜撕裂,深度3cm或伤及叶间血管Ⅳ撕裂伤及25%以上的段或脾门血管Ⅴ撕裂血管完全破碎脾门血管完全损伤,脾脏血供中断GradeI脾脏下叶被膜撕裂1cm(箭)+周围少量积血保守治疗,平稳康复Ⅰ血肿撕裂被膜下,10%脾表面积被膜撕裂,深度1cmGradeI脾脏被膜下血肿(箭),10%脾表面积保守治疗,平稳康复Ⅰ血肿撕裂被膜下,10%脾表面积被膜撕裂,深度1cmGradeII脾实质血肿(箭),直径4cm,无被膜撕裂阔韧带左侧卵巢动脉分支出血,持续性失血手术治疗Ⅱ血肿撕裂被膜下,10%~50%脾表面积脾实质内,直径5cm被膜撕裂,深度1~3cm,未伤及叶间血管GradeII脾脏被膜下血肿(箭),30%-40%脾表面积保守治疗,平稳康复Ⅱ血肿撕裂被膜下,10%~50%脾表面积脾实质内,直径5cm被膜撕裂,深度1~3cm,未伤及叶间血管GradeII脾门区2cm撕裂(箭),手术治疗Ⅱ血肿撕裂被膜下,10%~50%脾表面积脾实质内,直径5cm被膜撕裂,深度1~3cm,未伤及叶间血管GradeIII多发撕裂和实质内血肿保守治疗,平稳康复Ⅲ血肿撕裂被膜下,50%脾表面积或正在发展破裂的被膜下或实质内血肿实质内血肿5cm或正在发展被膜撕裂,深度3cm或伤及叶间血管GradeIII脾脏上极撕裂(箭)术中脾脏撕裂6cm,腹腔积血约1L脾脏切除Ⅲ血肿撕裂被膜下,50%脾表面积或正在发展破裂的被膜下或实质内血肿实质内血肿5cm或正在发展被膜撕裂,深度3cm或伤及叶间血管GradeIII多发实质内撕裂+被膜下血肿脾切除,失血300mLⅢ血肿撕裂被膜下,50%脾表面积或正在发展破裂的被膜下或实质内血肿实质内血肿5cm或正在发展被膜撕裂,深度3cm或伤及叶间血管Ⅳ撕裂伤及25%的段或脾门血管GradeIV多发撕裂导致较大范围血供中断脾切除术Ⅴ撕裂血管完全破碎脾门血管完全损伤,脾脏血供中断GradeV脾脏破碎+大量腹腔积血局部高密度为活动性出血脾切除术Ⅴ撕裂血管完全破碎脾门血管完全损伤,脾脏血供中断GradeV脾脏无血流灌注,脾周高密度(短箭)提示活动性出血,左肾挫伤(长箭)延迟并发症的CT特征定义：是指创伤至少48小时以后发生的并发症假性囊肿脓肿假性动脉瘤迟发性破裂钝性脾脏创伤行脾动脉栓塞后6周,邻近腹腔内脓肿形成脾损伤后并发脾脏脓肿轻微创伤后持续性腹痛1周CT显示脾实质血肿伴多发气泡影CT在脾脏创伤随访中的作用CT随访可以用于评价愈合情况伤后6周，50%的脾脏损伤可完全愈合所有不同程度脾脏损伤在3个月完全愈合CT随访不影响损伤的临床治疗和后果，因此不推荐CT用于脾脏损伤的随访观察第三部分肾脏创伤一、肾脏创伤的机制泌尿系创伤占腹部创伤的3%-10%,最常见是肾脏。绝大多数继发于其它腹部脏器损伤,95%–98%的孤立性肾脏损伤比较轻微，可以自愈常见致伤机制：钝性创伤(80%–90%)：减速或挤压伤→肾实质或血管蒂(机动车事故,其它包括冲击,打架,体育运动直接打击胁腹部/腹部)穿透性创伤：枪弹伤,刺伤,医源性→肾实质,排泄系统,血管结构,腹膜二、临床特征肾损伤(95%)：血尿,肉眼血尿提示严重肾损伤输尿管撕裂,血管损伤,肾盂输尿管结合部撕裂可不出现血尿血尿的程度与肾损伤的程度无相关性钝性创伤支持肾脏CT检查的临床指征：1）肉眼血尿；2）镜下血尿+低血压(SBP90mmHg)或伴发伤3）无论有无血尿,已知肾损伤+其它损伤：※迅速减速伤※高处坠落伤※胁腹部软组织直接挫伤或血肿※低位肋骨或胸腰椎骨折穿