备课笔记1-女性生殖系统解剖

1女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆与分娩有密切关系。第一节骨盆女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，可支持躯干并保护盆腔脏器，也是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。(一)骨盆的组成1.骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成;骶骨由5-6块骶椎合成，其前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶岬，骶岬为骨盆内测量对角径的重要据点；尾骨由4-5块尾椎合成。2.骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。在骨盆的前方两耻骨之间有纤维软骨连接，称耻骨联合。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。有一定的活动度。3.骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性略有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态。其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。(三)骨盆的类型1．女型骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥lOcm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占52％～58.9％。2．扁平型骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。在我国妇女较常见，占23.2％～29％。3．类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的横径均较短，前后径稍长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型骨盆深。在我国妇女中占14.2％～18％。24．男型骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成难产。较少见，在我国妇女1％～3.7％。上述四种基本类型只是理论上归类，临床多见为混合型骨盆。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。第二节外生殖器女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。(一)阴阜即耻骨联合前面的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛密度和色泽存在种族和个体差异。(二)大阴唇为邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱璧，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后连合。大阴唇外侧面与皮肤相同，内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经。受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，经产后向两侧分开；绝经后大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。(三)小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。表面湿润，色褐，无毛，富含神经末梢，故敏感。两侧小阴唇前端相互融合，再分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合，在正中线形成阴唇系带。(四)阴蒂位于两小阴唇顶端的联合处，与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分为三部分，前端为阴蒂头，显露于外阴，约6~8mm，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个阴蒂脚，附着于两侧的耻骨支。(五)阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝(又称阴道前庭窝)。在此区域内尚有以下各部:1.前庭球又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，表面为球海绵体肌覆盖。2.前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1-2cm)，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌粘液起润滑作用。正常情况不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成前庭大腺脓肿或囊肿。3．尿道口位于阴蒂头的后下方的前庭前部，略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口作用，此腺常为细菌潜伏。4．阴道口及处女膜阴道口位于尿道口后方的前庭后部。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含结缔组织、血管与神经末梢，有一孔，多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，受分娩影响产后仅留有处女膜痕。第三节内生殖器3女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件。(一)阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。1、位置和形态位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7-9cm,与膀胱和尿道相邻，后壁长10～l2cm，与直肠贴近。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。2、组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。(二)子宫子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育生长的部位；分娩时子宫收缩胎儿及其附属物娩出。1、形态子宫是有腔的肌性器官，成人的子宫为前后略扁的倒置梨形，重50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量5ml。子宫上部较宽为宫体，其上部隆突部分为宫底，两侧为宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄，呈圆柱形为宫颈。宫体和宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1∶2，成年妇女为2∶1，老人为1∶1。宫腔上宽下窄，在宫体和宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长1cm，其上端解剖上较狭窄，叫解剖学内口；其下端由于粘膜组织由宫腔内膜转为宫颈粘膜，故称为组织学内口。成年妇女宫颈管长约2.5～3cm，下端为宫颈外口，宫颈下端伸入阴道内的部分叫宫颈阴道部，阴道以上的部分叫宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇的宫颈外口受分娩影响而形成横裂，分为前唇和后唇。2、组织结构宫体和宫颈的结构不同。（1）宫体:宫体壁由3层组织构成，由内向外可分为子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层;靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化称基底层。子宫肌层厚，非孕时厚约0.8cm。肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，大致分3层:外层多纵行，内层环行，中层交叉排列。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止子宫出血。子宫浆膜层为覆盖宫体底部及前后面的脏腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹窿折向直肠，形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹。（2）宫颈:主要由结缔组织构成，含少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜内腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。43、位置子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正常情况下，宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。4.子宫韧带共有4对。(1)圆韧带:呈圆索状得名，由结缔组织与平滑肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。有维持子宫呈前倾位置的作用。(2)阔韧带:位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状，由覆盖在子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包裹输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿行。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。(3)主韧带:又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。(4)宫骶韧带:从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。（三）输卵管输卵管为卵子与精子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长约8-14cm。根据输卵管的形态由内向外可分为4部分:间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长lcm。峡部在间质部外侧，管腔较窄，长2~3cm。壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5-8cm。伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多细长的指状突起。伞的长度不一，多为1-1.5cm，有“拾卵”作用。输卵管壁由3层构成:外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，常有节律性地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动；内层为粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用(又称分泌细胞)；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为其他上皮的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响，有周期性变化。(四)卵巢(ovary)为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。卵巢的大小和形状随年龄而有差异。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平;成年妇女的卵巢约4cm*3cm*lcm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位有血管与5神经出入卵巢称卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；上皮的深面有一层致密纤维组织称卵