基础机械通气及ASV临床使用介绍

8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00基础机械通气及ASV临床使用介绍黄陈强瑞士哈美顿医疗公司8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00合理使用机械通气了解模式(modes)组成及学术上的通气模式分类，各模式的优缺点，操作的话根据病情变化来选择。机械通气的合理使用:医生熟悉度，临床单位，单位内的操作指南.合理选用通气模式仍是很具争议的议题，但大致仍然是基础机械通气知识。RespirCare2007;52(3):301–323.ClassificationofVentilatorModes:UpdateandProposalforImplementation8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00机械通气有创通气无创通气完全支持通气（控制）vs.部分支持通气容量vs.压力vs.其它正压无创通气(NPPV)vs.负压通气正压呼吸机负压或者正压呼吸机、、、8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00正压呼吸机大家每天看到几乎都是正压呼吸机、、、、8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00正负压呼吸机对比B.Positive-Pressureventilator吸气时胸腔内为正压A.Negative-PressureVentilator吸气时胸腔内为负压8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00Negative-PressureVentilators:负压呼吸机8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00认识高频振荡呼吸机8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00呼吸机工作示意图8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00呼吸机临床使用时机(适应症)：1.呼吸停止2.呼吸衰竭(合并酸中毒、勿单凭数字做判断)PaO260mmHgonFiO20.5PaCO250mmHgwithapHof7.25orless3.濒临呼吸衰竭-M.V.15L/min-Tidalvolume5cc/kg-R.R.35次/min-MIP-20到-25cmH2O-异常的呼吸形态4.其它:严重的低血氧、重大的外科手术、颅内高压者之治疗性过度通气(保持PaCO225到35mmHg)8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.003.吸气结束开始呼气切换(压力、时间、流量、容积)1.呼气结束开始吸气触发trigger(压力、时间、流量、容积)4.呼气期基线2.吸气期（Limit）(压力、容积、时间)5.基础线PEEPZEEP呼气末零压NEEP机械通气呼吸周期8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00不同通气方式下模式：1.控制模式1.Controlled(CMV)控制通气2.Assisted*(A/CMV)辅助控制通气2.部分控制1.SIMV+PSV同步间歇指令呼吸+压力支持通气2.SIMV+PSV+PEEP同步间歇指令呼吸+压力支持通气+呼气末正压3.自主呼吸1.PSV压力支持通气2.CPAP持续气道正压通气3.PSV+PEEP压力支持通气+呼气末正压8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.001.控制通气Controlmode(控制模式)。由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。适用于全麻醉状况及没有自主呼吸的患者当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不适现象。2.辅助控制通气A/C病人可触发呼吸机带动指令呼吸，Ti吸气时间为呼吸机设定。适用于有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉作功负荷过高者。辅助控制A/C模式8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00A/C模式需要调整的参数8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00Auto-PEEPinPCV8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00压力上升时间判断8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00同步间歇指令呼吸(SIMV)同步间歇指令呼吸，简称SIMV。类似A/C+自主呼吸。准许病人在两次机器给气间自行呼吸。适用于：a.吸气驱动能力正常，呼吸肌肉仍未很有力气者。b.希望减少机器辅助次数，增加病人自行呼吸的次数(如:计划协助病人脱离呼吸时)。c.可避免因使用A/Cmode造成之过度通气或与呼吸器抵抗的现象。8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00SIMV的参数设置8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00SIMV同步触发窗8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00压力流量容量(L/min)(cmH2O)(ml)同步间歇指令呼吸+压力支持通气自主呼吸设定压力支持水平设定压力水平时间(sec)时间切换流量切换8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00压力支持通气(PSV)压力支持通气，简称PSV。即自主呼吸+吸气压力辅助。当病人产生自主吸气驱动时，机器会立即在吸气期给予压力的辅助，病人所获得的潮气量则由设定压力的大小、病患气道阻力、肺部弹性及病患自呼时吸气力量大小来决定，而非机器所设定的潮气量。可单独使用或与SIMV、CPAPmode并用。适用于--准备脱离呼吸机的病人、长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时。8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00B1過快insp.termination延缓，故P’t做主动吐气(D2)即属压力cycleB2過慢PPlatetrigger压力上升速度快慢之影响D1吸氣結束8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00•使用20cmH2OPSV在COPD病人身上。•看中间的粗线，在肺部充气尚未全部完成时，腹部肌肉就已经开始活动。腹部EMG气道壓力流量8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00持续气道正压通气(CPAP)持续性气道正压，简称CPAP。即自主呼吸+呼气末正压(PEEP)呼吸机并不提供任何辅助式通气，病人完全自行呼吸，在吸气及呼气时气道压力皆处于正压。适用于--1）有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好2）无创之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸终止症候群病患症状。CPAPPEEP呼气末正压PEEP，主要可改善功能残气量、避免肺泡萎缩，增加肺泡表面积，提高获氧量。适应症：肺塌陷或肺损伤，外伤造成的连枷胸。使用方法：生理性PEEP3-5cmH2O治疗性PEEP5-15cmH2O8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00PEEP不良副作用：1.不适当的过高1)肺泡过度扩张、肺泡无效性通气增加2)肺组织气压伤(barotrauma)或容积伤(volutrauma)3)阻碍静脉回流、低心输出量及低血压4)颅内压增加2.不适当的过低1)肺泡塌陷、氧合功能下降、肺损伤2)不稳定肺泡重复塌陷与张开8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00探讨PEEPe1.COPD患者：伴有动态性肺过度膨胀（DPH）和气流受限的PEEPi,PEEPe设置为PEEPi的75%-80%2.哮喘急性期：主要为气道痉挛，无呼气流速受限PEEPe会加重肺过度充气一般设置为03.伴有DPH但无气流受限的PEEPi-ARDSPEEP设置与PEEPi无关8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00肺顺应性:压力-容量曲线通过P-V工具设置最佳PEEPL.I.PU.I.P-600.20.40.6VT204060PawcmH2O8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00气道压力释放通气(APRV)压力释放时间1~1.5sec8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.005.双水平气道正压通气BIPAP降低机械通气的侵略性.降低Sedation的用药.使病患较舒适.较少的报警压力控制通气自主呼吸DuoPAP双相气道正压通气DuoPAP8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00双相气道正压通气DuoPAP双相气道正压通气是经过修正的APRV。DuoPAP的吸呼时间不用反转，与APRV不同。DuoPAP病人可在Phigh或Plow有其自发性呼吸。当病人无自呼时，则类似PCV。DuoPAP潜在优点：吐气阀于吸、吐气期，皆是活动