消化道造影的x线表现-共132页

消化道造影的x线表现食管与胃肠道影像学检查首选硫酸钡造影。1、造影检查概念：在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，称为造影检查。2、应让病人了解的注意事项：（1）了解患者的心理，讲明造影过程及方法（2）对孕妇应注意防护（3）衣着（4）体位（5）造影剂及发泡剂的服用方法（6）照相时憋气动作3、禁忌症（1）有消化道梗阻或狭窄（2）近期消化道大出血（3）疑有消化道穿孔（4）全身严重衰竭其他检查方法：CT、MRI、超声、血管造影。X线检查方法（一）X线普通检查透视和平片消化道不存在良好的自然对比。所以普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。透视和平片仅用于某些特殊疾病时（如:肠梗阻、消化道异物和消化道穿孔等），一般都需借助人工对比（造影）的方法。（二）造影检查1、造影方法演变（1）传统的钡剂造影法：单对比造影，造影剂只用硫酸钡，观察胃肠道边缘，借助手的压迫了解胃肠道黏膜改变。（由于机器设备的原因，过去以近台操作为主，检查医师接受X线的辐射，所以检查的数量少、阳性率较低）（2）气钡双重对比造影法简称双重造影，是先后引入气体与钡剂，气体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，以显示粘膜面的正面细微结构及微小异常。（加之遥控电视系统的应用，使成像质量有明显的提高。同时病人和大夫接受的放射线剂量大大减少。数字胃肠机器的问世，更为X线造影开辟了新天地。）一、技术要点双对比造影应按照下列的技术要点。才能达到诊断要求。（一）腔内空虚双对比应能显示或不遗漏3－5mm的微小隆起病变，而胃内残渣或结肠内粪渣的大小可与之相仿或更大，胃潴留液和结肠内较多的水分和黏液更不利于钡剂的粘附。故上胃肠道检查应嘱病人至少于6小时内禁饮禁食，钡灌肠前更应采取有效的肠道准备设施。（二）流动、冲洗、涂布流动是指让病人转动躯体，改变体位，使钡剂在腔内流动、冲洗的方法。反复多次的冲洗是除去粘膜表面的黏液，使钡剂得以良好的涂布，形成连续均匀较薄的涂布的方法，而流动则是实现冲洗和涂布的手段，也是从影像变化中寻找显示病变较佳体位的手段。（三）分段（区）显示在实际工作中，常不可能使整个器官（如胃、结肠）在一个体位的一张照片中全部呈现为双对比像。因此如果不遗漏地显示检查器官的各个部位，就必须使器官的各部位依次分别成为双对比区并拍摄多张照片，称分段显示。下面所列的一些常规体位都是为了能够分段显示各器官各部分的双对比区2、造影剂胃肠道造影剂分为两类：阳性造影剂---硫酸钡、个别情况下用碘制剂。阴性造影剂---气体，油脂类。为什么用硫酸钡？钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，而引起中毒或过敏反应硫酸钡的禁忌症胃肠道穿孔、胃肠道梗阻、胃肠道金属异物时禁用。气体的引入方式：胃管直接引入口服产气粉：片剂粉剂颗粒3、辅助药物减缓胃肠道蠕动药：如盐酸山莨菪硷654-2。能降低胃肠道的张力，使胃肠壁舒缓，病变更易于观察。肌肉或足三里穴位注射。增加胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道，缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-6小时缩短至一小时左右。4、胃肠道钡剂造影操作注意要点：透视与照片结合形态与功能并重触诊的使用5、造影前准备1）检查前禁食、水6h，2）结肠造影和排便造影需要清洁肠道。3）造影前禁用铋剂和钙剂。4）活动性出血应一周后再检查。6、常用检查种类食道造影(咽部--贲门)上消化道造影（食道、胃、十二指肠）全消化道造影（上消+小肠）结肠造影小肠造影排便造影（三）CT检查对某些消化道中晚期占位有一定的价值，主要了解:腔外侵犯情况;有无邻近、远处转移。二、影像观察与分析（一）正常食管影像学表现起于第六颈椎，与下咽部相连，下端相当于第十、十一椎水平，与贲门相连。1、食管分为三段。上段为自食管入口至主动脉弓的上缘；中段为主动脉弓上缘至相当于肺门的下缘；下段由相当肺门下缘至贲门处。2、三个压迹：主动脉弓压迹，左主支气管压迹，左房压迹。右前斜位是观察食管的常用位置,其前缘可见三个压迹：–主动脉弓压迹–左主支气管压迹–左心房压迹在老年，明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。不能把这些压迹误认为是狭窄，也不能把两个压迹之间的轻度膨出认为是憩室。食管的蠕动，可分两种：第一蠕动波：系由下咽动作激发，使钡剂迅速下行，数秒钟内进入胃。第二蠕动波：（继发蠕动波），由食物团对食管壁的压力引起，常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波：是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动，形成波浪状或锯齿状边缘，出现突然，消失迅速，多发于食管下段，常见于老年和食管贲门失驰缓症患者。深吸气时膈下降，食管裂孔收缩，常使钡剂于膈上方停顿，形成食管下端膈上一小段长约4~5cm的一过性扩张，称为膈壶腹，呼气时消失。食管黏膜皱襞表现为：数条纤细纵行的相互平行条纹状影，与胃小弯的黏膜相连续。正常贲门的形态正常贲门四个位置的照片进行分析，发现贲门部在不同的开闭过程中有九种X线表现。（1）贲门开放时的形态。①隧道口形：贲门口与贲门管直径相等或稍大，贲门口呈隧道口状，直径2～2.5cm，局部黏膜展平或变细，移行于胃底，状如轨道②壶嘴状：贲门管路弯曲，贲门口稍大于贲门管，类似壶嘴，局部黏膜展平或变细，移行于胃底；③方形贲门口：贲门口与贲门管直径一致，但贲门口呈方形，黏膜纹于胃底连续，常展平或变细；（2）贲门管闭合不全时的形态。①折角喇叭口形：随着贲门管关闭，贲门口由原开放时形态改变成折角喇叭口形，即弧顶有切迹，黏膜纹由喇叭口向胃底移行，呈放射状排列；②荷包口形：贲门管闭合不全时，贲门口外翻，贲门管被套入环内，周围黏膜类似荷包口样；③扇形或餐叉形：贲门闭合不全时，贲门口类似扇形，其黏膜分布如餐叉，并于胃底黏膜连续；（3）贲门管在闭合时的形态。①穹拱形：贲门管在闭合时，中央有一钡点，有3～5条短黏膜向其聚拢，其上方或两侧被新月形钡环包绕；②漏斗形：食管胃角增大，贲门类似漏斗状，吸气时胃底黏膜向膈裂孔平面聚拢；③放射状：贲门管关闭，以贲门口为中心呈放射状短黏膜向胃底放射，常出现3～4条；正常贲门部的形态可随体位、吞咽、膈肌活动以及贲门管紧张度而变化，呈多种形态，互相交替出现，与贲门部的复杂解剖生理状态有密切关系。因此熟悉贲门部的正常形态是十分重要的。（1）贲门管：本组100例照片中，对22例关闭状态贲门管进行测量，其长度为2～3cm，略呈“S”形弯曲，局部无蠕动，主要起开放关闭作用，有关长度比教科书中所述3～5cm短，贲门管扩张度2～2.5cm。（2）贲门环：为贲门管于胃底交接所形成的向上弧形钡线影，此线的产生是在贲门部接受钡剂涂布后与未涂布的扩张胃底在气体衬托下出现的截然对比线，不管在任何体位该线总是向上，主要表现在立位左右前斜位及侧位，俯卧位时此线出现率低。当胃底被钡剂全部涂抹后，则此线消失。一般认为贲门环与齿状线是一致的，当在滑动性食管裂孔疝发生时，贲门环则位于膈上，又被称为B环，但实践证明并非如此，有人对7例滑动食管裂孔疝进行观察分析，结果表明，即使膈上出现疝囊和粗大胃黏膜，但所谓的贲门环仍位于膈下或胃泡内，主要是变形的胃底在膈裂孔的束缚下呈漏斗状，当钡剂通过胃底的狭窄段，与未被钡剂涂抹的膨大端两者交角处形成钡剂涂抹与未涂抹的交界线。还发现有4例在贲门处同时出现2个或3个向上的弧线钡影，大环为漏斗部形成的环，小环为贲门环，一般小环套入大环内，形成双环征象。此位主要是在立位服第一、二口钡剂时出现。（3）贲门部的黏膜皱襞：正常贲门部黏膜皱襞是贲门部病变的标志，食管胃移行黏膜通常表现为3～5条，它随着贲门管开放或关闭产生不同形态，彼此排列规则。贲门管开放时状如轨道，贲门管关闭时呈扇形或放射状，立位时细而长，卧位时粗短，一般为2～3cm。（二）基本病变：1、管腔大小的改变：（1）狭窄：持续性管腔缩小。1、肿瘤性狭窄局限、边缘不规则且管壁僵硬;2、外在压迫性狭窄：偏侧性、局限且光滑;3、炎性狭窄：狭窄段较长，边缘毛糙，呈渐进性；4、先天性狭窄：狭窄段较长，边缘光滑呈渐进性。（2）扩张：见于狭窄上端的食管。2、轮廓改变：(1)充盈缺损：是指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现。常见于肿瘤。（2）龛影：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像。常见于溃疡。（3）憩室：是食管壁向外囊袋状膨出，有正常黏膜通过。3、粘膜皱襞的改变：（1）粘膜皱襞破坏，多见于恶性肿瘤。（2）粘膜皱襞增宽迂曲，见于炎症和静脉曲张。三、疾病诊断(一）食管癌1、临床与病理好发于四十到七十男性，进行性吞咽困难。病理分三型：浸润型、增生型、溃疡型。或分四型：髓质型、蕈伞形、溃疡型、缩窄型。2、影像学表现：（1）粘膜皱襞破坏、中断、消失（2）管腔狭窄（3）不规则充盈缺损（4）腔内龛影（5）管壁僵硬并发症表现（1）穿孔形成瘘管（2）纵隔炎、纵隔脓肿（3）食管气管瘘3、鉴别诊断食管平滑肌瘤食管静脉曲张（二）食管静脉曲张1、临床病理是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。2、影像学表现:(1)早期：食管下段粘膜皱襞增宽、迂曲、边缘不整齐。(2)中期：病变累及中段，粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘呈锯齿状缺损。（3）晚期：病变范围广泛，食管张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。3、鉴别诊断：食管癌：食管静脉曲张管壁柔软。胃与十二指肠一、检查技术（一）X线检查：1、X线平片：穿孔2、造影检查：双重造影（1）透视与照片结合（2）形态与功能并重（3）适当加压（4）辅助药物（二）CT检查（三）MRI检查（四）超声检查二、影像观察与分析（一）正常影像学表现1、胃各部名称：胃底、胃体、胃窦、胃小弯、胃大弯2、胃的分型：牛角型、钩型、无力型、瀑布型3、胃的轮廓4、胃的粘膜5、胃的蠕动6、十二指肠：球部、降部、水平部、升部（二）基本病变表现1.轮廓的改变：龛影、充盈缺损2.粘膜与粘膜皱襞的改变：粘膜破坏、粘膜皱襞平坦、粘膜皱襞增宽和迂曲、粘膜皱襞纠集3.功能的改变：张力、蠕动、运动力、分泌三、疾病诊断（一）胃、十二指肠溃疡1、临床与病理：好发于20—50岁。上腹部疼痛，反复性、周期性、规律性。胃溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常达肌层。穿透性溃疡、胼胝性溃疡、复合性溃疡。2、影像学表现：直接征象：溃疡间接征象：功能性和瘢痕性改变（1）胃溃疡：直接征象：龛影，见于小弯侧，粘膜线，项圈征，狭颈征。间接征象：痉挛性改变，分泌增加，胃蠕动增强或减弱特殊表现：穿透性溃疡、穿孔性溃疡、胼胝性溃疡（2）十二指肠溃疡:球部占90%。直接征象：龛影、钡斑间接征象：球变形、激惹征、幽门痉挛、开放延迟、胃分泌增多、胃张力及蠕动改变。3、诊断与鉴别诊断诊断：直接征象和间接征象鉴别诊断：胃溃疡与胃癌鉴别（二）胃癌1、临床与病理好发于40—60岁，胃窦、小弯、贲门区常见。上腹部疼痛，吐咖啡色血液，或有柏油样便。分三型：蕈伞型（息肉、肿块、增生）、浸润型（硬癌）、溃疡型2、影像学表现：（1）充盈缺损：肿块型（2）胃腔狭窄、胃壁僵硬：浸润型、肿块型（3）龛影：溃疡型。半月综合征（4）粘膜皱襞破坏、消失或中断（5）癌瘤区蠕动消失不同部位胃癌的X线表现又有特殊性早期胃癌：限于粘膜或粘膜下层隆起型表面型凹陷型3、诊断与鉴别诊断空肠与回肠一、检查技术（一）X线检查：1、X线平片：肠梗阻2、造影检查：口服造影、双重造影（二）CT检查（三）MRI检查（四）超声检查二、影像观察与分析（一）正常影像学表现：1、钡剂造影：空肠：位于左上中腹，长200—250厘米，宽2—3厘米，粘膜呈羽毛状。回肠：位于中下腹及右下腹，末端位于盆腔，长400—450厘米，宽1.5—2.5厘米。2、双重对比造影：空肠：宽4厘米。回肠：3.5厘米。（二）基本病变表现1.肠管的改变：肠腔狭窄和肠腔扩张2