肝功能常规检查的分析监测意见2

肝功能评价指标与分类肝功能检测评估中应注意的问题正常值的影响因素及其异常肝功能的指征？指标异常的常见类型及其临床评价要点？常见肝脏疾病的肝功能监测方案？肝脏生化检测便捷敏感非特异局限肝功能检测肝功能常规检查的分析与监测意见许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科无症状患者肝脏生化检测异常问题AirForceRecruitStudy发现99/19877(0.5%)肝功能异常其中,仅有12人(12%)明确ALT升高原因􀂄DigDisSci1993;38:2145–2150..􀂄EuropeanStudy151例转氨酶持续轻-中度升高6月患者进行肝脏活检发现:慢性HCV–15.3%NASH(NAFLD)–42%Chronichepatitis–24%AIH/PBC–1.5%α-1-抗胰蛋白酶缺乏–0.7%ScandJGastroenterol1999;34:85–91.需要探讨有关影响因素及其处理策略肝功能检测结果的影响因素正常实验室值定义:受检健康志愿者均值±2倍标准差有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限在检测质量控制方面,存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题;在不同个体中,肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:122027–2049(2000)影响肝功能检测值的环境因素(1)影响肝功能检测值的环境因素(2)影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素forASTforALTforGGTforTBil考虑转氨酶升高的肝外因素对策与建议（1.1）在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10-20%。宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立儿童和60岁以上成年人的正常值范围。肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3天对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高，应重复检测。NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:122027–2049(2000)肝功能异常判定对策对于高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝功能检测指标轻度升高者，亦应重复检测。当有二个以上肝功能检测指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大。所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查,确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病。对于原因难以查明而转氨酶升高持续超过正常上限2倍，症状加重或有进展肝病的临床证据时，可以考虑肝脏活检。EvaluationofAbnormalLiverTestsinanAsymptomaticPatient.MedicineTodayVol.2007，5（1）：16-24二、肝功能异常的常见类型及其临床评价要点目前测定的肝功能试验只能反映肝功能的一个侧面,如何选择试验方法并进行正确的分析和全面的评估，一直是临床医师需要掌握的重要问题如果病史和临床体检未能确定某一特殊疾病诊断，则一般首先根据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤，继而对常见肝功能指标异常类型进行临床评价，以期缩小鉴别诊断范围。探测肝病鉴别黄疸判断预后转氨酶碱性磷酸酶胆红素胆红素白蛋白凝血酶原时间（一）血清转氨酶的临床评价要点在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。转氨酶轻度（＜5倍正常值上限）至中度的升高可见于多种疾病，转氨酶显著升高（＞15倍正常值上限）则仅见于少数疾病。AGATechnicalReviewontheEvaluationofLiverChemistryTests.GASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围转氨酶显著升高（＞15×ULN）药物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎（A-E，疱疹）自身免疫性肝炎急性胆道梗阻急性Budd-Chiari综合征肝动脉结扎AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征病因其它临床特征缺血性损伤•AST＞ALT;在初始蜂后迅速下降;•ALT/LDH＜1;存在合并病中毒性损伤•酶改变的类型类似于缺血性损伤•有提示中毒性损伤的病史急性病毒性肝炎•转氨酶水平缓慢降低•存在危险因素急性胆道梗阻•转氨酶升高先于胆汁淤积•有典型症状急性酒精性肝炎•AST/ALT＞2•急性损伤或慢性损伤急性发作方式CMAJ2005;172(3):367-79转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384肝源性（ALT升高为主）肝源性（AST升高为主）非肝源性升高慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色病；药物性/中毒性肝损伤自身免疫性肝炎；α-1-抗胰蛋白酶缺乏Wilson’s病脂肪肝/脂肪性肝炎酒精性肝损肝硬化溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动巨分子AST转氨酶轻度升高戒酒或停药后再检测转氨酶仍然升高？伴有自身免疫疾病的中年女性检测ANA,ASMA,anti-LKM检测HFE突变－检测乙型和丙型肝炎－根据临床情况，考虑转氨酶异常的病因肝外病因饮酒和、或用药史否是转铁蛋白饱和度和转铁蛋白增加存在病毒性肝炎的危险因素－检测•铜代谢和血清铜水平•α－1－抗胰蛋白酶•组织转谷氨酰胺酶抗体－考虑NAFLD转氨酶轻度升高的诊断流程CMAJ2005;172(3):367-79（二）血清胆红素的临床评价许多因素可以影响血清胆红素和体内总胆红素含量的关系。水杨酸、磺胺类药物及游离脂肪酸等物质可以加重黄疸，而血清白蛋白浓度升高（如血液浓缩），则能使胆红素暂时从组织向血液循环转移，减轻黄疸。由于肝脏具有较强的清除胆红素储备能力，血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损伤，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清胆红素浓度亦可正常。Clinicalaspectsofserumbilirubindetermination.UpToDate（2008.10）（二）血清胆红素升高的临床意义（1）对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症当血清总胆红素升高≥1.5×ULN，1分钟胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断在无症状的轻度非结合性胆红素升高（4×ULN）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断Gilbert综合症。单纯性非结合型高胆红素血症病因输血（溶血）无效红细胞生成分流性高胆红素血症大血肿的吸收新生儿黄疸Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384（二）血清胆红素升高的临床意义（1）结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清γ-谷胱甘肽转氨酶升高，可以排除非肝胆管源性疾病。结合胆红素升高病因胆道梗阻肝炎肝硬化药物/毒素原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎脓毒血症全胃肠外营养妊娠性肝内胆汁淤积良性复发性胆汁淤积胆管消失综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366，1367–1384（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学的临床评价要点1.血清碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）主要来自肝脏和骨骼。在骨生长、妊娠、成长和脂肪餐后分泌等生理情况下，ALP水平可增高。2.排除上述生理因素及其骨骼疾病，血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病。3.血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。血清碱性磷酸酶显著升高（≥4倍正常值上限），见于接近75%的长期胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高（≤3倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。Alkalinephosphataseandotherenzymaticmeasuresofcholestasis.UpToDate（2008.10）（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学的临床评价要点（con’t）4.单独碱性磷酸酶升高或与肝功能其他检测指标不成比例的升高，可见于以下情况：（1）结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；（2）原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；（3）肝脏浸润性疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肺结核，及转移性肝癌；（4）肝外疾病：如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡;（5）肝外肿瘤：包括骨肉瘤，肺，胃，头部和颈部，肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤。（6）药物：如苯妥英纳。Alkalinephosphataseandotherenzymaticmeasuresofcholestasis.UpToDate（2008.10）（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学的临床评价要点（con’t）5.γ-谷氨酰胺转移酶（γ-glutanmytransferase,GGT）在骨骼疾病时不升高，GGT同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。6.服用巴比妥或苯妥英，以及大量或长期饮酒，也可出现血清γ-谷氨酰胺转移酶升高。7.5-核苷酸酶（5'-nucleotidase，5，-NT）不受骨骼疾病、妊娠及年龄的影响，诊断胆汁淤积的特异性较高，但灵敏度不如ALP。Alkalinephosphataseandotherenzymaticmeasuresofcholestasis.UpToDate（2008.10）血清碱性磷酸酶升高诊断程序AGAMedicalPositionStatement.GASTROENTEROLOGY2002;123:1364–1366（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标低白蛋白血症也可以反映肾小球的胃肠的蛋白丢失、由组织损伤或炎症引起的白蛋白分解增加、以及受饮食蛋白质摄入量影响。根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。R==3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6Ln[Cr(mg/dL)]+6.4(病因:胆汁性或乙醇性为0,其他为1),结果取四舍五入后的整数.MELD简易计算公式Child-Pugh分类（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间（con’t）凝血酶原时间可用于评价急性肝损伤的严重程度和预后。如能采用组织凝血活酶国际敏感指数(internationalsensitivityindex，ISI)计算测得的国际正常化比值（internationalnormalizedratio,INR），可以使实验室所测的凝血酶原时间测量标准化,准确反映肝衰竭病人凝血功能紊乱状况。急性肝衰竭定义：凝血酶原时间显著延长（INR≥1.5）不同程度肝性脑病既往没有肝硬化病程在26周以内AASLDPositionPaper:Hepatology2005;41:1179-97AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384（四