伤寒及副伤寒

伤寒TyphoidFever何登明主治医师概况伤寒沙门菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等，少数可并发肠出血及肠穿孔。历史张仲景著《伤寒论》中所描述的缓脉型伤寒可能即为今日所说的伤寒。伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。1659年，英国内科医生Willis首先描述了伤寒的典型临床表现。1873年英国内科医生Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，记录了本病的基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。伤寒是战争和贫穷的附庸在14世纪、15世纪、16世纪，每一次，伤寒都随战争而爆发。在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。20世纪初，英国医生赖特(1861—1947)研制出伤寒疫苗，在第一次世界大战时，这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。病原学伤寒沙门菌为沙门菌属中的D群，为革兰阴性短杆菌。长1～3.5µm，宽0.5～0.8µm。体周满布鞭毛，运动活泼，无芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，因胆汁中的类脂及色氨酸可作为伤寒沙门菌的营养成分，故在含有胆汁的培养基中生长较好。在人体胆囊中易形成慢性带菌。伤寒杆菌电镜照片病原学自然界中生活力强，耐低温，在地面水中可存活1～3周，在粪便中可生存1～2个月，在牛奶、肉类及蛋类中能生存繁殖，在冰冻环境中可持续数月。对光、热、酸、干燥及消毒剂敏感，60℃30分钟、5%石炭酸溶液及70%酒精5分钟均可将其杀死，日光直射数小时即死亡，消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时迅速杀灭。菌体抗原（O抗原)、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原)。能诱生相应的抗体（非保护性抗体)“O”及“H”抗原的抗原性较强，常用于血清凝集试验（肥达反应，Widalreaction）以辅助临床诊断，亦可制成伤寒菌苗供预防接种。“Vi”抗原又称毒力抗原，见于新分离（尤其是从病人血液中分离）的菌株，该抗原在体内具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故该类菌株可在巨噬细胞内生存繁殖，抗原性不强，所产生的“Vi”抗体效价低，持续时间短，当病原体从人体中清除后，Vi抗体即随之消失，对本病的诊断作用不大90%的带菌者“Vi”抗体阳性，故可用于发现带菌者。利用ViⅡ型噬菌体可将伤寒沙门菌分为约100个噬菌体型，对追踪传染源有帮助，常用作流行病学调查。流行病学只感染人类传染源为病人及带菌者。病菌随感染者的粪便及尿排出体外，整个病程中均具有传染性。病人从潜伏期开始即可从粪便排菌，病程第1周末开始从尿排菌，病程第2～4周传染性最强，进入恢复期后排菌量逐渐下降，但有约半数病人在进入恢复期后的2周内仍排菌。约2%～5%的感染者可持续排菌3个月以上，其中少数可终身带菌。排菌期限在1年以内者称为暂时带菌者，1年以上称为慢性带菌者。有极少数带菌者既往无伤寒病史，称为健康带菌者，可持续或间歇排菌。从流行病学的意义上讲，由于轻症伤寒病人和慢性带菌者在临床上不易被发现，且能在社会上四处活动散布病原菌，其造成传染的危险性更大，也是伤寒持续散发的主要原因。慢性带菌者以胆囊、胆管带菌居多，多见于40岁以上女性或老年人，泌尿道带菌者罕见。原有慢性肝胆管系统疾病（如胆囊炎、胆石症、后睾吸虫病等）或泌尿系统疾患（如肾盂肾炎、膀胱炎等）的伤寒病人易成为慢性带菌者。伤寒玛丽20世纪初，美国历史上发生过的著名事件。“伤寒玛丽”本名叫玛丽·梅伦，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当厨师，拿到比做女佣高出很多的薪水。玛丽对自己的处境非常满意。1906年夏天，纽约的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11个人，有6个人患病。房主深为焦虑，他想方设法找到了有处理伤寒疫情经验的工程专家索柏。索柏将目标锁定在玛丽身上。他详细调查了玛丽此前7年的工作经历，发现7年中玛丽换过7个工作地点，而每个工作地点都暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。索柏设法得到玛丽的血液、粪便样本，以验证自己的推断。但这非常棘手，索柏对此有过精彩的描述：他找到玛丽，“尽量使用外交语言，但玛丽很快就作出了反应。她抓起一把大杈子，朝我直戳过来。我飞快地跑过又长又窄的大厅，从铁门里逃了出去”。玛丽当时反应激烈，因为在她那个年代，“健康带菌者”还是一个闻所未闻的概念，她自己身体棒棒的，说她把伤寒传染给了别人，简直就是对她的侮辱。后来，索柏试图通过地方卫生官员说服玛丽，没想到，这更惹恼了这个倔脾气的爱尔兰裔女人，她将他们骂出门外，宣布他们是“不受欢迎的人”。最后，当地的卫生官员带着一辆救护车和5名警察找上门。这一次，玛丽又动用了大杈子。在众人躲闪之际，玛丽突然跑了。警察后来在壁橱里找到了她，5名警察把她抬进救护车送往医院。一路上的情景就像“笼子里关了头愤怒的狮子”。医院检验结果证实了索柏的怀疑。玛丽被送入纽约附近一个名为“北边兄弟”的小岛上的传染病房。但玛丽始终不相信医院的结论。两年后她向卫生部门提起诉状。1909年6月，《纽约美国人报》刊出一篇有关玛丽的长篇报道，文章十分煽情，引起公众一片唏嘘，卫生部门被指控侵犯人权。1910年2月，当地卫生部门与玛丽达成和解，解除对她的隔离，条件是玛丽同意不再做厨师。这一段公案就此了结。1915年，玛丽已经被解除隔离5年，大家差不多都把她忘了。这时，纽约一家妇产医院暴发了伤寒病，25人被感染，2人死亡。卫生部门很快在这家医院的厨房里找到了玛丽，她已经改名为“布朗夫人”。据说玛丽因为认定自己不是传染源才重新去做厨师的，毕竟做厨师挣的钱要多得多。但无论如何，公众对玛丽的同情心这次却消失了。玛丽自觉理亏，老老实实地回到了小岛上。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌仍一直顽强地存在于她的体内。玛丽渐渐了解了一些传染病的知识，积极配合医院的工作，甚至成了医院实验室的义工。1932年，玛丽患中风半身不遂，6年后去世。玛丽的遭遇曾经引起一场有关个人权利和公众健康权利的大争论，加上玛丽本人富有戏剧色彩的反抗，使这场争论更加引人注目。争论的结果是，大多数人认为应该首先保障公众的健康权利。美国总统因此被授权可以在必要的情况下宣布对某个传染病疫区进行隔离，这一权力至今有效。玛丽·梅伦以“伤寒玛丽”的绰号名留美国医学史。今天，美国人有时会以开玩笑的口吻称患上传染病的朋友为“伤寒玛丽”；由于故事中的玛丽·梅伦总是不停地更换工作地点，那些频繁跳槽的人，也会被周围的人戏称为“伤寒玛丽”。“伤寒玛丽”引起医学界对传染与免疫学的研究，为什么接触了病原后，有的人会发病，有的人不会发病？为什么接触了病原后，有的人自己不发病，却能将疾病传给他人？流行病学伤寒沙门菌主要通过粪-口途径传播。病菌随病人或带菌者的粪、尿排出体外，污染水和食物，或经手、苍蝇及蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，易造成水型暴发流行。与食物污染相比，经水源污染传播者病人摄入细菌量相对较小，因而其潜伏期较长。流行病学人群对伤寒普遍易感，发病者以儿童和青壮年居多。1岁以下儿童发病者较少见，但如发病则症状较重，并发症也较多。伤寒发病后可获得持久免疫力，极少有再次感染发病者。流行病学伤寒遍布于世界各地，以热带及亚热带地区为多，主要发生于非洲、东南亚、中南美洲等发展中国家。在不重视饮食卫生的地区可引起流行。据统计，全世界每年约有1200～3000万伤寒病例发生，每年约有60万人死于伤寒。亚洲人群的发病率约为900/10万。流行病学我国发病率总体呈下降趋势散发病例仍时有发生，偶有小规模地方流行近年来也出现了由H1质粒介导的多重耐药性菌株（耐氯霉素、氨苄西林和甲氧苄氨嘧啶等）的地方流行流行病学本病多流行于夏秋季节，在卫生条件不良的温暖地区终年均有发病。战争或洪涝、地震等自然灾害时易致本病流行。发病机制伤寒沙门菌经消化道进入人体后是否发病取决于摄入细菌的数量、胃酸强度、肠道黏膜的保护力以及人体的免疫力等因素。吞入105个细菌可使28%的健康志愿者发病，胃内pH＜1.5时不利于伤寒沙门菌生长，而pH＞4时则有利于细菌存活，在胃酸缺乏的情况下，如服用制酸药物、胃大部切除术后或新生儿，摄入少于103个细菌即可发病。下列人群感染伤寒后病情较重：①免疫功能缺陷者；②胆道或尿道疾病患者；③血红蛋白病、疟疾、血吸虫病、巴尔通体病、组织胞浆菌病等患者。发病机制伤寒沙门菌随污染的水或食物进入胃内，通过胃酸屏障后，残余的细菌进入小肠，侵入肠黏膜部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，然后由胸导管进入血流，形成初期菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。此时如机体免疫力较强（如既往有伤寒感染史或接种过伤寒菌苗者)，则可将细菌杀灭而不发病。发病机制如机体免疫力不足以清除病原菌，伤寒沙门菌则随血流进入肝、脾、骨髓和淋巴结等单核-吞噬细胞系统，大量繁殖后再次进入血流（此期相当于潜伏期末)，引起次期菌血症，释放出强烈的内毒素，引起发病。进入胆系的伤寒沙门菌在胆囊胆汁内繁殖旺盛，约于第2～3病周，大量病原菌随胆汁入肠，使肠壁淋巴组织广泛受染，原已致敏的淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应，淋巴结增生、坏死，并形成溃疡，临床表现达到极期，若病变累及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。发病机制伤寒沙门菌体碎裂后释放出的大量内毒素在本病的发病中起重要作用。内毒素可导致脑组织酶系统发生紊乱或影响基底胆碱能神经元功能，引起一系列神经系统中毒症状（伤寒脑病)。肾上腺皮质激素应激性大量分泌可引起末梢血嗜酸性粒细胞减少或消失。随着病程的进展，人体防御能力逐渐增强，约于第4～5病周，病菌逐渐消灭或长期隐藏体内（胆囊为主)，体温逐步下降，症状渐趋消失，组织逐步修复。约3%的病人可成为慢性带菌者，少数病人由于免疫功能不足等原因可引起复发。病理改变主要病理特点是单核-吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒沙门菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。病理改变第1周淋巴结髓样肿胀，镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生，第2周肿胀的淋巴结发生坏死，第3周坏死组织脱落成为溃疡，第4周后溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道的病变范围与临床病情的严重程度不一定成正比有些病人中毒症状严重，但肠道病变轻微；而有些病人症状较轻，但可突然发生肠出血或肠穿孔。病理改变肝、脾肿大：除肠道病变外，由于单核-吞噬细胞系统明显增生，可见肝、脾肿大，但以脾肿大更为多见，肝脾组织内均可见灶性坏死和伤寒小结形成。胆囊呈轻度炎症病变。重症患者心、肺常发生中毒性病变，少数病人由于内毒素诱发局部施瓦兹曼反应，可引起肾小球微血管损伤和血栓形成，发生急性溶血-尿毒综合征。临床表现本病潜伏期3～60日，大多1～2周。起病徐缓，可有乏力、纳差、全身不适、头痛以及腰酸背痛等前驱症状。少数病例起病急骤。典型病例病程4～5周，临床表现可分为四期。典型伤寒初期：相当于病程第一周。多缓慢起病，体温呈阶梯状上升，于5～7日达39.5℃或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。极期：相当于病程第2～3周。典型伤寒极期持续高热：高热持续不退，稽留在40℃，一般持续约2周左右，免疫功能低下者可长达1～2月，无明显寒战。近年来，由于早期不规律使用抗生素或糖皮质激素，使得弛张热及