病案管理与质量控制

病案管理与质量控制首都医科大学附属北京儿童医院曾跃萍医院评审与病案管理第一周期医院评审工作“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动重新启动医院评审工作198920052011医院评审的起源与发展《医院评审暂行办法》•评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。•医院评审周期为4年。•医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料•医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。《医院评审暂行办法》•医院评审包括周期性评审和不定期重点检查：–周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。–不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。《医院评审暂行办法》医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。《三级综合医院评审标准（2011年版）》•各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。•各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则进行适当调整。•促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”。《三级综合医院评审标准（2011年版）》第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标单病种质量监测指标•急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）•急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）•脑梗死（ICD-10I63）•社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）；•社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10J13-J15，J18）•髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）•冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）•围手术期预防感染：适用手术与操作ICD-9-CM-3编码……病历（案）管理与持续改进依法管理好病案（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。病历日益为医疗机构所重视•回顾–2002年是病历管理的重要分水岭–两个规范性文件将病历推向了重要的位置•《关于民事诉讼证据的若干规定》•《医疗事故处理条例》–2002年病历在医院管理中的重要位置显现《侵权责任法》对病历的规定•共计3条5项内容–医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）–病历书写与保管（61条1款）–患者的病历知情权（61条2款）–患者的病历隐私权（62条）•2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据病案管理制度完善（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。病历质量控制质控的目标•病历书写的合法性•病历书写的及时性•病历书写的完整性•病历书写的规范性病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范•《病历书写基本规范》中最为重要的条款•增加“规范”客观性是病历的的根本属性和要求•医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历•医疗机构及其医务人员不得完善病历•影响病历真实性的三大硬伤–采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历–病历缺页、缺资料–重抄病历、完善病历病历书写的合法性•合法的修改–书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•合法的签名–所有签名必须手写，不得打印–绝不允许代签名–签名者必须有执业资质病历书写的及时性内容完成时限入院记录患者入院后24小时内完成首次病程记录患者入院8小时内完成病危患者的病程记录每天至少1次病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成交班记录交班前完成接班记录接班后24小时内完成转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入后24小时内完成阶段小结每月1次病历书写的及时性内容完成时限手术记录在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后3天病程每天写出院记录患者出院后24小时内完成死亡记录患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救结束后6小时内据实补记病历书写的完整性•基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。•各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；•各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。如何理解“完整”•病历文件种类齐全•疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备–病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过–患者病情变化的时间、处置及效果–注意医疗行为的“印证”•如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性•文书格式规范•表格式病历文件格式统一•实践中具体情况实施措施统一•计算机打印病历格式、字体、字号统一病历质控的依据及要求•《病历书写基本规范》–卫生部2010版•《住院病历书写质量评估标准》–中国医院协会病案专业委员会•各省市及医院规定的质控标准–作为补充病历质控的方法•环节质控：–内涵质量的控制–流程控制•终末质控：–综合质量控制–查漏补缺–亡羊补牢电子病历的质量控制•规范化的模板–建立各专科、病种规范化模板•电子病历对病历质量的影响–不合理复制•电子病历对病历质量控制提供了手段–网上实时监控–问题实时反馈病历管理要求卫生改革的深入法律意识的增强医疗纠纷的增多转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施病历管理者保证病历完整性真实性准确性为临床、科研、教学、政策、取证提供信息医疗安全病历质量医疗质量书写质量保管质量医师、护士医技、院感一般记录特殊记录专科记录规范的医疗操作行为合理检查合理治疗合理用药及时、完整真实、规范保管条件人员职责病历整洁保存完好医患沟通知情同意书委托书签字认可消除隐患