甲状腺炎和甲状腺功能减退症

甲状腺炎和甲状腺功能减退症(ThyroiditisandHypothyroidism)内容提要甲状腺炎甲状腺功能减退症定义和分类亚急性甲状腺炎桥本甲状腺炎定义：甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症特征：病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大分类：病因病程甲状腺炎病因分类自身免疫性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎病毒性甲状腺炎亚急性甲状腺炎、HIV感染所致甲状腺炎细菌性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎、结核性甲状腺炎放射性甲状腺炎颈部放射线照射后、放射性碘治疗后其他甲状腺炎临床内分泌学陈家伦病程分类急性急性化脓性甲状腺炎、放射性甲状腺炎亚急性亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎慢性桥本甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎内科学北大医学出版社亚急性甲状腺炎-概述亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis亚甲炎）又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎等一种与病毒感染有关的变态反应性炎症，属自限性疾病，对症处理，一般不遗留功能减退症病生理中轻年女性多见，男:女=1:3~6发病机制不明病理：滤泡破坏、粒细胞浸润、肉芽肿形成临床表现诱因：前1-3周病毒感染史局部表现：特征症状：甲状腺区域疼痛，明显，可放射至耳后，吞咽时加重局部体征：甲状腺单侧或双侧肿大，质硬，触痛明显甲状腺功能异常表现：亢进-过渡-减退-恢复其他全身表现：全身不适，肌肉酸痛，发热临床表现临床分期甲状腺毒症期缓解期恢复期急性发作期全身中毒症状甲状腺毒症表现甲状腺局部压痛实验室异常，分离现象发病1周内炎症消退甲状腺局部肿痛减轻部分患者出现甲减3-6周症状消失甲功正常4-6个月诊断典型病史：病毒感染后1-3周发病临床表现：颈部转移性、放射性疼痛，伴甲状腺肿大和全身症状实验室检查：典型的甲状腺功能衍变过程分离现象-低摄碘率与高甲状腺激素血症共存血沉增快甲状腺穿刺活检有巨细胞存在鉴别诊断甲状腺疾病非甲状腺疾病亚急性甲状腺炎甲状舌骨囊肿感染急性化脓性甲状腺炎感染性囊性水囊瘤甲状腺囊肿或肿瘤内出血颈淋巴结炎甲状腺癌颈部蜂窝织炎疼痛性桥本甲状腺炎气管裂囊肿感染放射性甲状腺炎颈部疼痛的鉴别急性化脓性甲状腺炎细菌或其他微生物感染发热，全身中毒症状明显甲状腺红肿热痛血常规白细胞增高，中性粒增多甲功一般正常，少数降低无痛性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎的一种甲状腺肿甲功变化：甲亢-甲减-恢复无全身中毒症状无甲状腺疼痛血沉不升高穿刺为淋巴细胞浸润治疗目的：减轻炎症反应及缓解疼痛轻症：非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂重症：糖皮质激素疼痛剧烈、体温持续显著升高、上述治疗无效者泼尼松20-40mg/日，维持1-2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6-8周甲亢症状：β受体阻滞剂治愈标准临床症状消失，甲功无异常，血沉正常预后：5-10%永久性甲减-长期替代治疗治疗及预后桥本甲状腺炎Hashimoto’sthyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis自身免疫性甲状腺炎分类特征源于甲状腺自身免疫相互并存，相互转化分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。自身免疫性甲状腺炎-分类慢性淋巴性甲状腺炎-概述慢性淋巴性甲状腺炎（Chroniclymphocyticthyroiditis），又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis，HT，或桥本病），最常见的自身免疫性甲状腺炎（Autoimmunethyroiditis，AIT）器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素好发于中青年女性，男：女=1:3-4分期甲状腺甲功TPOAb病理隐性期无肿大/肿大正常阳性淋巴细胞浸润甲状腺功能减低期中度肿大，质地坚硬亚临床/显性甲减阳性大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏甲状腺萎缩期萎缩显性甲减阳性/阴性大量纤维组织，偶有滤泡和淋巴细胞浸润病理和临床表现♥特征：滤泡结构广泛的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替；不同程度的纤维化诊断甲状腺肿大，质韧，可有结节血TGAb和/或TPOAb明显升高有甲亢表现者，高滴度抗体持续半年以上穿刺活检有确诊价值，但很少采用鉴别诊断毒性或非毒性甲状腺肿甲状腺肿瘤治疗：随访，监测甲状腺功能甲减-甲状腺激素替代甲状腺肿大明显伴压迫症状，甲状腺激素或手术治疗诊断和治疗产后甲状腺炎(PostpartumThyroiditis，PPT)是自身免疫性甲状腺炎的一个类型指产后一年内出现一过性或永久性甲功异常是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标EndocrineReviews,2001,22:605-630ChinJEndocrinolMetab,2005,21:99-102产后甲状腺炎-概述诊断符合下述两项条件即可诊断为PPT产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型TRAb阴性血清TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的指标；甲状腺131碘摄取率因哺乳不能施行，不做为常规的诊断指标治疗和预后PPT多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状严重者可以给予β受体阻断剂等对症治疗甲减期血清TSH＜10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，可以自行恢复曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议PPT每年检查TSH。一旦发生持续性甲减，应当及时治疗如果计划再次妊娠，按照妊娠甲减处理内容提要甲状腺炎甲状腺功能减退症内容提要甲状腺定义分型、病因和发病机制临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗定义甲状腺机能减退症（hypothyroidism）：是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征成年型甲减特征女性多见，男:女=1:5~1040-60岁起病隐匿，进展慢表现多样，缺乏特异性分型、病因和发病机制起病年龄分型：呆小病幼年型甲减成年型甲减出生1~2月青春期启动TRH(+)TSH(+)T3T4(-)T3T4(-)分型、病因和发病机制病因分型：原发性、继发性、三发性及TH抵抗综合征原发性（甲状腺性）甲减：常见靶组织T3T4获得性：甲状腺破坏桥本甲状腺炎最常见TH合成障碍先天性：甲状腺不发育异位甲状腺TH合成障碍TRH(+)TSH(+)T3T4(-)T3T4(-)分型、病因和发病机制病因分型：继发性（垂体性）甲减：靶组织T3T4垂体肿瘤、手术、放疗等Sheehan综合征三发性（下丘脑性）甲减：肿瘤、放疗、手术或炎症等TH抵抗综合征：TH受体基因突变常显或常隐性遗传临床表现成年型甲减：表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、脱屑；颜面、眼睑水肿；毛发稀疏，眉毛外1/3脱落临床表现成年型甲减：神经精神系统:反应迟钝、嗜睡、抑郁、烦躁等心血管系统：心率慢、心音低钝、心脏扩大、心包积液呼吸系统：呼吸浅弱，对缺氧和高碳酸血症的换气反应减弱消化系统：厌食、腹胀、便秘内分泌系统：性欲减退，月经增多、经期延长、不育症血液系统：贫血肌肉与关节：肌肉乏力、萎缩、肥大、“肌丘”现象腱反射迟钝-驰缓期特征性延长部分有关节病变临床表现成年型甲减特殊表现：粘液性水肿昏迷(myxedemacoma）多见于长期未治疗的老年患者多在寒冷季节发病危重阶段诱因：严重躯体疾病、TH替代中断、感染、手术、麻醉或镇静药等表现：嗜睡、低体温（35Co）、心动过缓、低血压、低氧血症、肌肉松弛、反射减弱或消失，水中毒、休克、昏迷甚至死亡临床表现呆小病(cretinism)：起病越早病情越严重生长发育障碍-矮、智力低下代谢和多器官功能障碍神经型、粘液水肿型和混合型幼年型甲减：介于成年型和呆小病之间甲减并发症粘液性水肿昏迷粘液性水肿心脏病实验室和辅助检查实验室和辅助检查：贫血TH不足，影响EPO合成-正常细胞正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸减少，内因子、维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血血脂异常原发性甲减胆固醇高，继发性甲减则正常或偏低TG、AST、CPK可升高血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平心电图：低电压、窦缓、T波改变X线检查：心影、蝶鞍一般检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查：下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定：血TSH、TT3、TT4、FT3、FT4原发性甲减-TSH最敏感T4较T3敏感，T4降低早于T3下降亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism):无甲减临床症状和体征，但血TSH升高，T4降低或正常、T3正常的轻型甲减甲状腺功能检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查：下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定：甲状腺功能检查HypothyroidismTSHFT4T3PrimarySubclinicalNNMildN/N/OvertN/Secondary/tertiary/NN/实验室和辅助检查实验室和辅助检查：血TSH-原发性增高TRH兴奋试验：鉴别继发性和三发性继发性-无反应；三发性-延迟升高原发性-基础值已增高，刺激后更高血T3、T4增高，TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量TH无明显效果者，提示TH抵抗影像学检查如CT、X线等病变部位检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查：甲状腺抗体的检测：TGAb，TPOAb甲状腺病理学检查核素显像检查：异位甲状腺、先天性一叶甲状腺缺如等分子生物学检查：先天性、家族性及TH抵抗综合征病因检查诊断甲状腺功能减退的诊断（功能诊断）临床表现,T3、T4、TSH测定病变部位的诊断TSH、TRH兴奋试验、影像学检查病因诊断自身抗体、病理学、分子生物学、影像学检查诊断甲减可能无法解释的乏力、虚弱和怕冷顽固性轻、中度贫血顽固性便秘反应迟钝、记忆力和听力下降，抑郁症甲状腺肿大而无甲亢表现者不明原因的浮肿和体重增加血脂升高和CPK异常无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降不育不孕鉴别诊断其他原因引起的水肿：肾病综合征、特发性水肿其他原因引起的贫血低T3综合征：正常甲状腺性病态综合征(euthyroidsicksyndro