局部解剖学课后病例分析详解

1第一章头部病例一:面神经麻痹(面瘫）患者女性,18岁,学生;夜间开窗,靠窗而睡,早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛,右侧面部麻木,发胀。起床后发现面部歪斜,变形,右眼不能闭合,说话、进食均有困难,咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内,舌前右侧半味觉障碍,患者虽无吞咽困难,但有唾液自右口角流出。检查见患者右侧面部表情肌瘫痪,表情动作丧失,右侧额纹消失,右鼻唇沟变浅,口角下垂,右眉下垂,右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉,右眼不能闭合,鼓腮时右侧唇闭合不紧,不能吹口哨,露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。问题:复习面神经的纤维成分、行径及分布。患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂?患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内,且病人不能吹口哨?患者为什么露齿时嘴歪向左侧?患者为什么出现味觉障碍?病例分析:面神经麻痹又称面瘫或Bell氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生CharlesBell,是他于1821年首先描述了该病。此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎时,即使面神经轻度肿胀,也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的面肌的功能丧失。面肌数量较多,其随意运动可以做出各种表情,因此,面肌又称为表情肌。一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间,还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失,这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等,它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好,患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配,因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩,因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支,鼓索在面神经出茎乳孔上方约6mm处发出,向前上行进入鼓室,继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝,行向前下,并入三叉神经的分支———舌神经中,并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维,其中味觉纤维随舌神经分布于舌前2/3的味蕾,传导味觉冲动。由于右侧面神经受损,因此右侧舌前2/3的味觉丧失。考虑到有味觉障碍,面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。病例二:三叉神经痛患者女性,48岁,干部;右下眼睑、右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼痛并不剧烈,发作次数亦不很频繁,而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失,但2个月后又发作,且疼痛更为剧烈和频繁,呈刺痛,每次发作持续数秒至2分钟,开始和终止都很突然,且扩散至右侧眼裂与口裂之间,咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此,患者曾拔掉2个上颌牙齿,但疼痛仍未缓解。检查见患者无明显阳性体征,各脑神经功能正常,三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状,其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。2问题:复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?根据所学知识,思考解除三叉神经痛的方法?病例分析:三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛。发作特点为持续时间短,发作过后的间歇期可以完全不痛,单侧性,无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点,轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命,但疼痛剧烈难忍,治疗效果并不理想。由于反复发作,常使患者表现极度忧虑和紧张,甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因,少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经痛,三叉神经的上颌神经发自三叉神经节的中部,沿海绵窦的外侧壁走行,经圆孔出颅中窝进入翼腭窝,此处可作上颌神经酒精注射以缓解疼痛。上颌神经有许多分支,其主要分支分布如下:①颧神经,较细小,在翼腭窝处分出,经眶下裂入眶后分两支,穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤;②上牙槽后神经,自翼腭窝上颌神经本干发出,在上颌骨体后方穿入骨质,与来自眶下神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后,再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此,本例病人首先是疑患牙疾而要求治疗的;③翼腭神经,也称神经节支,为2～3条细小神经,向下连于翼腭神经节(副交感神经节),穿神经节后分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体;④眶下神经,为上颌神经主干的终末支,经眶下裂入眶,贴眶下壁向前,经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支,分布于下睑、鼻外侧和上唇的皮肤和黏膜,于眶下孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。病例三:海绵窦栓塞患者男性,40岁,企业经理;因发高烧,伴剧烈头痛,呕吐2天急诊入院。患者4天前右上唇处有一疖肿,刮脸时不慎刮破,并挤压之;2天前患者发烧并剧烈头痛,呕吐,在家肌注抗生素,但病情未见好转,患者出现烦躁不安和谵妄,家人急送医院。检查见患者神志尚清,但烦躁,体温39.5℃,右侧上唇处有一疖肿,有脓栓,局部红肿,右面颊部肿胀,右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀,右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、扩张,视乳头水肿,右眼外肌随意运动消失,眼球活动受限,瞳孔扩大,光反应消失,三叉神经眼支布区感觉障碍,角膜反射消失。白细胞计数20×10^9/L,中性粒细胞为89%。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。问题:复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。复习“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?用所学知识解释该患者的体征和症状。病例分析:本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患,常不为患者所重视,又因其生在面部,有碍形象,患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛,患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部的细小静脉,然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎,唇静脉注入面静脉,本例右面静脉有感染性栓塞,触之位于面动脉后外方,似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子(脱落的血凝块)经上述途径到达海绵窦,最终导致海绵窦感染性栓塞形成,由于面静脉内3通常无瓣膜,静脉血可向任一方向流动,同时由于表情肌在说话、进食时收缩也将挤压感染物质沿静脉管道扩散。海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑膜窦,由硬脑膜两层间的腔隙形成,内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过,使其结构呈海绵状,血流缓慢,因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支,海绵窦向后在颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦,其血液汇入此二窦,再分别流入横窦和颈内静脉。本例海绵窦栓塞累及了右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,滑车神经支配上斜肌,展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失,说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉,此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。由于海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞阻碍,引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿,本例表现为右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。病例四:翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿患者男性,22岁,学生;参加学校篮球竞赛,争抢中不慎被对手肘部撞击左侧颞部,倒地不省人事,1分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约3cm处有一从耳前至眼眉的裂口在流血。同学们将其抬入更衣室,伤者诉说极度虚弱和困倦,要求平躺。考虑到可能有颅骨骨折急送医院求治。检查发现患者左侧颞部肿胀、淤血,左侧瞳孔扩大,对光反射迟缓,经CT扫描检查发现有左侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿,遂急转入神经外科处理。在转科过程中伤者陷入昏迷,瞳孔极度扩大,对光反射消失。诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。问题:翼点位于颞窝何处?为什么翼点在临床上特别重要?该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血?有何危害?病例分析:翼点位于颅的侧面,颞窝的前部,为额、顶、颞、蝶骨四骨相连接处的缝,多呈“H”形,位于颧弓上缘中点上方约3.8cm处,在临床上是一个重要的骨性标志。由于它是数块颅骨连接处的缝,承受压力的能力低,受暴力打击时常发生骨折。翼点后方的颞骨鳞部是颞区最薄处,外伤时也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断动脉沟内的脑膜中动脉及其前支,由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行,血管断裂出血可以导致硬膜外血肿。脑膜中动脉发自上颌动脉第一段,经棘孔入颅中窝,贴颅壁向外、向上行走4～5cm开始分为前支(额支)和后支(顶支),其中前支经过翼点内面向上行走,平行于冠状缝;后支则行向上、后。本例最有可能是脑膜中动脉的前支撕裂,脑膜中动脉常有脑膜中静脉伴行,也可能同时撕裂。由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接,血液聚集形成血肿的过程相对缓慢,因此患者意识短暂丧失后多可恢复,但由于颅腔是不能扩展的,随着血肿增大,颅内压力增高,位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹,形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经,导致动眼神经麻痹,引起瞳孔括约肌的瘫痪,致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血肿推挤翼点下方的颞叶,因此有必要立即手术减轻颅内压,否则将进一步压迫大脑,压迫延髓内的心血管和呼吸中枢而危及生命。第二章颈部病例一:甲状腺舌管囊肿患者女性,15岁,中学生;因颈前部发现一肿块而就诊。检查发现患者发育良好,体温436.5℃,脉搏72次/min,在颈前区中线舌骨下方有一直径约1～2cm的圆形肿块。肿块边界清楚,表面光滑,触之有囊样感,但无压痛,令患者吞咽或伸舌、缩舌时,发现肿块可随之上、下移动。作肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。住院后行手术摘除,诊断为甲状腺舌管囊肿。问题:甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么?甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位?甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动?病例分析:甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。甲状腺发生于舌根部的舌盲孔区,于胚胎第6周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁,其上端残留为舌根部的舌盲孔。若甲状舌管退化不全而残存,即可在颈前区中线上形成先天性囊肿,谓之甲状腺舌管囊肿。囊肿有时因感染破溃或被切开而形成甲状腺舌管瘘。甲状腺舌管囊肿多发生于15岁以下的儿童。可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下,以舌骨下区最多见,多位于中线。肿块边界清楚,表面光滑,呈囊样,无压痛,由于甲状腺悬韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上,所以囊肿可随吞咽,伸舌、缩舌时上、下移动。甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道,应切除一段舌骨,向上分离至舌根部,否则易复发。病例二:甲状腺功能亢进患者女性,32岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自诉近3个月以来经常易怒,性情急躁,容易激动,好哭,夜间失眠,怕热,多汗,食欲亢进,但体重不断减轻,月经失调。检查发现病人消瘦,体温36.7℃,脉搏105次/min,两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧明显肿胀,从后方双手触诊其颈部,可触到肿大的甲状腺,并随吞咽上、下移动,两侧对称,呈弥漫性肿大,腺体表面光滑,无结节。测定基础代谢率中度增高,血清中T3、T4明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。问题:肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官,并引起什么症状?若行外科手术治疗应作何切口?须经哪些层次方可显露甲状腺?手术中应避免损伤哪些结构?术后声音嘶哑的可能原因是什么?病例分析:甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺功能增强,分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤3类。原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了,一般认为系一种自身免疫性疾病。主要临床表现为甲状腺肿大,呈弥漫性,对称性;多发生于女性,以20～40岁的女性多见。患者性情