7-个病例识别幽门螺杆菌根除后早期胃癌的形态改变

幽门螺旋杆菌（HP,Helicobacterpylori）感染是胃癌发生的重要致病因子，使胃癌发生风险增加了6倍，在具有癌前病变患者中行HP根除治疗可大大减少发生原发性胃癌的风险。根除治疗机制在于有可能阻断慢性浅表性胃炎向慢性萎缩性胃炎的发展节点。幽门螺旋杆菌相关胃炎的京都共识强烈推荐在胃癌高风险人群中行HP根除治疗，日本甚至扩大化的修订了HP根除指南，把「幽门螺旋杆菌相关胃炎」作为治疗范畴，并纳入了国家医疗保险。随着根除治疗的开展，一些研究发现，部分胃早癌的形态在根除治疗后发生变化，在白光镜下变得不易识别，易造成误诊。让我们通过文献中的一些经典病例对这些「变化」进行回顾。1.可产生类似「胃炎」的形态病例12016-09-0918:13来源：丁香园作者：吴文明刘晓峰孙自勤7个病例识别幽门螺杆菌根除后早期胃癌的形态改变字体大小图2F为ESD术后病理证实为高分化管状腺癌；G为Ki-67阳性细胞散见于癌腺中病例2图3AESD术后病人原手术瘢痕旁（小箭头）见一黏膜发红区；B白光镜下近景观察；C-D为ME+NBI的低倍及高倍放大图像，观察到几近规则的乳头，模糊的微血管和不清的边界，呈现「胃炎」样外观图4病理证实为高分化管状腺癌，黏膜表面观察到低度细胞异型病例3图5Ａ高分化早期胃癌经历过HP根除治疗后，胃体后壁的糜烂灶在白光下难以区分良恶性；BME+NBI示：病灶内有乳头样结构与周围黏膜类似；C-D病理示证实为：高分化管状腺癌伴低度异型增生。免疫组化示：Ki-67阳性细胞局限于粘膜的中下层，表明上皮层细胞发育较为成熟病例4图6HP根除治疗后，胃内不易发现的早癌：A胃窦前壁发现凹陷型病变；B-C低倍及高倍的ME+NBI显示癌灶边界不清，中央的近似规则的乳头样结构与周围粘膜相似图7HE：高分化管状腺癌伴低度异型，免疫组化：MUC5AC在上皮表达强烈，提示有表浅非肿瘤上皮覆盖于肿瘤腺管上（注：MUC5AC胃粘膜的粘蛋白基因之一，在胃癌和癌前病变中下调表达）２.癌灶大体形态和/或颜色发生变化病例5图8A根除治疗前,可观察一平坦隆起型病变(0-IIa)；B根除治疗42天后，变为凹陷型病变（0-IIc）；C-D为ME+NBI示混合型乳头样结构中分布模糊或不规则的微血管，边界清晰；HE：高分化的管状腺癌伴低度异型，癌腺管间分布一些非癌腺管病例6图9A高分化早期胃癌根除治疗前：胃角可见大小约2.0cm黏膜隆起型；B根除治疗后7个月复查胃镜，病灶变平，颜色变浅，中央可见发白区病例7图10A贲门前壁呈颗粒样改变的腺瘤(4年前)，后随访并行HP根除治疗；B4年后病变边界变得难以确认，但行ESD治疗后确认为腺癌从以上案例中，可见看出，部分高分化型早癌在HP根除治疗成功后，在白光和放大内镜下均变得不易识别，并产生了令人困惑的改变。为了解释这种变化，Masaaki等以多变量逻辑回归模型分析易造成HP治疗后早癌病变镜下不易判断的独立因素，结果表明HP根除治疗成功和出现独特表面结构（高分化特征「乳头状」和/或管状腺管开口）是造成上述结果的危险因素。图11早癌在HP根除治疗前后组织学变化A.根除前病理：高分化管状腺癌（vienna分型：重度不典型增生）。非肿瘤成分与肿瘤成分比19%。B.根除后病理：高分化管状腺癌（vienna分型：粘膜下浸润癌），非肿瘤成分与肿瘤成分比91%（注：绿条：非肿瘤上皮部分；绿箭头：非肿瘤上皮下的非肿瘤腺管，伴肠化；蓝色箭头：非肿瘤上皮偶尔形成V字型结构）为了进一步解释这种现象，Kazutoshi等试图从组织学上找到答案，他们发现高分化、隆起型、褪色性病早癌在HP根除后更易发生改变，主要由于癌灶表层非肿瘤成分的构成比增加（图11），推测原因可能为HP根除治疗抑制肿瘤细胞增殖有关。HP根除治疗后的早癌今后可能成为一种新的亚型，相对于未做根除治疗早癌在镜下更具隐匿和欺骗性。因此，HP治疗减少早癌的发生率这一结论，尚存疑惑，是因为减少了早癌发现率的原因吗？不管怎样，HP根除治疗后的胃早癌对内镜医生提出了更高要求，不仅具备一颗发现早癌的「心」，更需要练就「火眼金睛」。