神经内科二病房结核性脑膜炎病例讨论

神经内科二病房病例讨论2001，4，4病例特点（一）•青年男性，急性起病。•既往无结核病史及接触史，否认冶游史。•主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著（最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。•入院查体：T38℃，神清，语利，双瞳等大等园，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。病例特点（二）•辅助检查•血常规（3次）：正常•血沉：4mm/h•PPD试验（+）•血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。•CSF病原体检测：HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性），革兰氏、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA7.8/10.1U/L（正常8-10）。病例特点（三）日期压力mmH2O细胞总数（/Ul）白细胞（/Ul）中性（%）单核（%）蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯化物（mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，22657504803163712.6122CSF检查：腹部B超：正常胸片：未见异常头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。定位诊断脑膜•患者主诉头痛、呕吐•颈抵抗2横指•CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低•MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断（一）结核性脑膜炎青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符合结核性脑膜炎的诊断。定性诊断（二）不支持点：患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，胸片正常，CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性，ESR正常。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：•化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。•病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。•隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似，墨汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核（一）概述：结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。分类：1、颅内--结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核（二）CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核（三）结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核（四）结核性脑膜炎临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核（五）结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据中枢神经系统结核（六）结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。中枢神经系统结核（七）其他早期诊断CNS结核的方法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感性及特异性。增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟，重复检测。中枢神经系统结核（八）结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。中枢神经系统结核（九）结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。中枢神经系统结核（十）颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。中枢神经系统结核（十一）CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的‘靶征’（中央钙化周围有一强化的环）被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。中枢神经系统结核（十二）颅内结核瘤颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。中枢神经系统结核（十三）Pott脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott脊柱的任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分别为约65%，20%，10%，5%。中枢神经系统结核（十四）年轻人多见，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。用于Pott脊柱诊断的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT导引的针活检。Pott截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗痨1年。Pott脊柱及Pott截瘫中枢神经系统结核（十五）非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期间，非骨性结核瘤可以增大。MRI有助于病变检测。中枢神经系统结核（十六）结核性脊膜炎急性期表现为发热、头痛及放射性根痛，伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。中枢神经系统结核（十七）结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患者抗痨治疗至少1年。中枢神经系统结核（十八）CNS结核的治疗目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一致意见。抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。中枢神经系统结核（十九）治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗至少6个月，部分患者达1年。2、开始治疗—链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后续治疗--异烟肼+利福平（7月）。中枢神经系统结核（二十）激素的应用：目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并改善临床预后。强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg/kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。中枢神经系统结核（二十一）结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在结核瘤、颅底渗出。中枢神经系统结核（二十二）外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除。预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化，通常于发病后2-3年。中枢神经系统结核（二十三）结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常