高尿酸血症与痛风

汉东省人民医院风湿与肾病科赵东来教授高尿酸血症与痛风嘌呤•嘌呤是一类带碱性有两个相邻的碳氮环的含氮化合物，是核酸的组成成分•DNA和RNA中的嘌呤组成均为腺嘌呤和鸟嘌呤•嘌呤，是存在人体内的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用•嘌呤是有机化合物，分子式C5H4N4，无色结晶，在人体内嘌呤氧化而变成尿酸，人体尿酸过高就会引起痛风内源性尿酸外源性尿酸每天产生750mg尿酸池1200mg肾脏排泄600mg/d肠内分解200mg/d60%参与代谢2/3每天排泄500~1000mg1/380%20%尿酸在人体的转运痛风的认识历史•公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族1328～1830年法国的20位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残；因此有“帝王病”、“富贵病”之称，而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛风。前言•目前我国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势•高尿酸血症正在成为代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件、慢性肾病等独立危险因素高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）男性和绝经期女性血清尿酸＞416umol/L绝经前女性血清尿酸＞357umol/L高尿酸血症与痛风•高尿酸血症是痛风的发病基础，但不足以导致痛风•只有尿酸盐在机体组织沉寂下来造成损害才称之为痛风•血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大•急性痛风性关节炎发作时血尿酸水平不一定都高血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺β细胞动脉粥样硬化尿酸性肾病痛风性关节炎关节变形诱发或加重糖尿病加重冠心病高血压尿毒症高尿酸血症的危害急性痛风性关节炎特点•午夜、清晨、突发、剧痛（红肿热痛、功能障碍），单侧拇趾及第一跖指关节最常见，其次为踝、膝、腕、指、肘•秋水仙碱治疗症状迅速缓解•发热•初发常呈自限性，数日内自行缓解。受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒（特有表现）急性痛风性关节炎特点•可伴有高尿酸血症，部分人正常•关节腔滑液偏光显微镜可见双折光的针形尿酸盐结晶（确诊）•诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食及外伤、手术感染等急性痛风性关节炎治疗•绝对卧床、抬高患肢、避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好•秋水仙碱：特效初始口服剂量为1mg，随后0.5mg/h，或1mg/2h，直到症状缓解，最大剂量6-8mg/d急性痛风性关节炎治疗非甾体类抗炎药：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，抑制前列腺素的合成。•吲哚美辛：初始剂量75-100mg，随后50mg，6-8小时1次•双氯芬酸：50mg，BID-TID•布洛芬：0.3-0.6g，BID•罗非昔布：25mg/d急性痛风性关节炎治疗糖皮质激素：上述药物无效或不能使用秋水仙碱和非甾体类抗炎药时可用•强的松：0.5-1mg/kg/d，3-7天后迅速减量或停用，疗程不超过2周，易反跳高尿酸血症损害机制•高尿酸血症可直接或间接地导致了多种细胞、组织和器官的损伤，还可与胰岛素抵抗、葡萄糖耐量异常、肥胖、高脂血症等因素协同，加重动脉硬化、促进高血压与心脑血管疾病的发生高尿酸血症的成因尿酸生成过多尿酸排泄减少（90%）混合性尿酸排泄下降的因素•肾功能不全•多囊肾•隐匿性糖尿病•乳酸性酸中毒•糖尿病酮症酸中毒•饥饿性酮症•结节病•铅中毒•高血压•甲旁亢•甲减•Batter综合征•药物（利尿剂、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、环孢素）•饮酒什么是尿酸性肾病血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所造成的肾损害，称之为尿酸性肾病急性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病尿酸性肾结石急性尿酸性肾病最常见于淋巴和骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤化疗后主要表现为高尿酸血症和特征性的高尿酸尿症，脱水及低PH尿由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中的尿酸浓度增高，形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰损害大多数呈一过性改变，治疗恰当，肾功能可恢复正常慢性尿酸性肾病的临床表现初期常无症状最早表现夜尿增多，提示肾小管浓缩功能减退尿常规变化晚且轻微，仅见轻度蛋白尿（以小分子蛋白尿为主）及少量红细胞晚期GFR下降最终CRF慢性尿酸性肾病诊断中年以上男性，有高尿酸血症，特别有关节炎、痛风石患者，出现尿浓缩功能减退，缓慢肾功能受损，轻度蛋白尿伴轻度尿沉渣改变，应考虑到慢性尿酸性肾病的可能如有尿酸结石、24h尿尿酸＞4.17mmol，可作出诊断1.生活指导生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等有利于对冠心病、肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压的管理饮食治疗可使血尿酸降低70~90umol/LNEnglJMed，2004,350:1093~1103高尿酸血症的治疗a.健康饮食已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主避免限制鼓励内脏等高嘌呤食物（肝、肾）牛羊猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆饮料或食物天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和卤汁）蔬菜酒精滥用（发作期或进展者严格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗•b.多饮水，限制烟酒•多饮水使尿量保持在2000~3000ml/d•戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量•c.坚持运动，控制体重•每日中等强度运动30分钟以上•肥胖者减重，使体重控制在正常范围高尿酸血症的治疗2.适当碱化尿液当尿ph6.0以下时，需碱化尿液尿ph维持在6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出但不宜过分碱化，尿液ph≯7.0，以免钙盐沉积常用药物碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碳酸氢钠（小苏打）：1~2g，TID，PO枸橼酸钾钠合剂：10-30ml，TID高尿酸血症的治疗慎用抑制尿酸排泄的药物（小剂量阿司匹林、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、环孢素A、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）避免诱发因素和积极治疗相关疾病，如高血压、高脂血症和糖尿病•高尿酸血症•急性痛风一次以上发作•痛风石形成•慢性痛风石性关节炎（影像学证实）•尿酸性肾石病，肾功能受损•发作时关节液中MSUM微结晶满足以上1个条件即可高降尿酸药物的应用指证抑制尿酸合成：别嘌醇促进尿酸排泄药物：苯溴马隆、丙磺舒降低高尿酸血症的新药：非布索坦、拉布立酶若痛风反复发作，上述方法不易控制，可用秋水仙碱，注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响小剂量起始，逐渐加量超敏反应:剥脱性皮炎危险因素：噻嗪类利尿剂及肾功能不全高尿酸血症的治疗痛风石含高嘌呤的食物