甲状腺疾病刘文勇

甲状腺疾病甲状腺的解剖生理概要掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除意义甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。意义甲状腺的固定借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。甲状腺的血管甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉。甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。预防喉上神经损伤意义紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成意义临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态；甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺检查法（一）甲状腺功能检查法（二）形态学检查法1颈部物理检查2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CT甲状腺疾病（一）甲状腺功能亢进症（二）结节性甲状腺肿（三）甲状腺肿瘤（四）甲状腺炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（1）原发性甲亢：Graves’病，突眼性甲状腺肿or毒性甲状腺肿（2）继发性甲亢：Plummer’s病（3）高功能腺瘤临床表现（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢诊断（1）基础代谢率测定。（2）甲状腺吸碘率测定。（3）血清T3、T4含量测定。外科手术适应症A经药物系统治疗半年以上无效者。B药物治疗控制后复发。C腺体较大出现压迫症状者。D中度以上原发甲亢。E继发甲亢F合并早、中期妊娠（4-6个月）者。G怀疑合并甲状腺癌者。术前准备复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。服法：增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。手术时机：症状缓解、心率小于90次、基础代谢率在＋20％以下。手术切除范围：（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%--90%。甲状腺手术Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomyUpperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomyThethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomyThesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomyThethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomyClosureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy——Haslted甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺危象结节性甲状腺肿病因摄入碘缺乏。甲状腺激素需要量增加。甲状腺激素生物合成和分泌障碍临床表现甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%手术适应症巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经继发甲亢：Plummer`病可疑或肯定恶变手术方式（1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状。A青年女性好发：40岁以下。B单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。C癌变率10%。D20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。E治疗以手术为主。甲状腺癌甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%，女性好发。下列情况应怀疑癌的可能：A非流行地区14岁以下儿童甲状腺结节。B成年男性甲状腺单发结节。C既往有颈部X-Ray接触史，甲状腺出现结节者。D同位素扫描为冷结节：10%为恶性。甲状腺恶性肿瘤的发生频度原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状瘤滤泡状瘤未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%淋巴系细胞恶性淋巴瘤2%--3%其他磷状细胞癌极少甲状腺恶性肿瘤的病理学特征临床特点转移倾向分类好发年龄男女比生长速度临床症状淋巴血行治疗后10年生存率癌乳头状++少见80%-90%滤泡状癌20-40岁16缓慢除晚期外无症状+++45%-80%髓样癌35-40岁12.5较缓慢心悸腹泻压痛+++80%：散发76%、家族92%未分化癌50岁以上12急速局部压迫症状全身症状强++++0恶性淋巴瘤50岁以上12急速局部浸润压迫症状中等+少见50%甲状腺癌治疗以手术治疗为主（1）患侧全切+峡部切除+对侧大部切除（2）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫（3）未分化癌预后差，以非手术治疗为主：放、化疗（4）放射性131碘治疗A对晚期不能切除者B高龄不宜手术者C远处转移：需行甲状腺全切（5）药物治疗：以甲状腺素为主A术后反馈性抑制TSH分泌以防止复发B放射性碘治疗无效者甲状腺炎症亚急性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎（桥本氏病）亚急性甲状腺炎病因：可能是病毒感染。临床表现：上呼吸道感染后，甲状腺胀痛不适。治疗：强地松有明显疗效。（每次5毫克，每日4次，连用二周，以后逐渐减量。）注意：不使用抗生素。慢性淋巴性甲状腺炎病因：认为是自身免疫性疾病临床表现：弥漫性甲状腺肿大。治疗：替代治疗。谢谢